polmonite bilaterale negli anziani, la polmonite bilaterale negli anziani.

polmonite bilaterale negli anziani, la polmonite bilaterale negli anziani.

  1. Thomas J. Marrie
  1. Dipartimento di Medicina, Università di Alberta, Edmonton, Alberta, Canada
  1. Ristampe o corrispondenza: Dr. Thomas J. Marrie, 2F130 WMC, 8440 112 St. Edmonton, AB, T6G 2B7, Canada (tom.marrie@ualberta.ca).

Astratto

Niederman et al. [5] calcolato il costo annuale per la cura dei invecchiato ⩾65 anni con una polmonite a $ 4.8 miliardi di dollari, rispetto ai $ 3.6 miliardi di dollari per quelli di età lt; 65 anni con polmonite. Essi hanno inoltre rilevato che la permanenza media in ospedale per una persona anziana con la polmonite era 7,8 giorni, ad un costo di $ 7166, mentre per un paziente più giovane i valori corrispondenti erano 5,8 giorni e $ 6042.

La polmonite negli anziani

Epidemiologia. La polmonite è una malattia comune e spesso grave. È la sesta causa di morte negli Stati Uniti. Circa 600.000 persone con la polmonite sono ricoverati in ospedale ogni anno, e ci sono 64 milioni di giorni di attività ridotta a causa di questa malattia [8. 9]. Il carico del caregiver associato con la polmonite non è stata misurata, anche se sappiamo che assistenziale a lungo termine è associato ad un aumento del tasso di mortalità tra gli operatori sanitari [10]. Il tasso di mortalità tra le persone che forniscono assistenza a lungo termine e sperimentando ceppo è stato segnalato per essere superiore del 63% rispetto tra i soggetti di controllo noncaregiving [10].

Il recupero è prolungato nei pazienti anziani, in particolare anziani fragili, che può richiedere fino a diversi mesi per tornare al loro stato di base della mobilità. In effetti, il ricovero in ospedale, con la sua immobilità forzata, spesso si affretta declino funzionale nei pazienti anziani; 25% -60% dei pazienti più anziani sperimentano una perdita di funzione fisica indipendente durante il trattamento in ospedale [11]. Ventuno per cento di quelli di età compresa tra gt; 85 anni hanno bisogno di aiuto con la balneazione e il 10% bisogno di aiuto o andare alla toilette e il trasferimento [11]. La presenza di una o tutte le seguenti identifica anziani a maggior rischio di declino funzionale: ulcera da decubito, deterioramento cognitivo, la compromissione funzionale, e basso livello di attività sociale [12].

I pazienti più anziani con polmonite si lamentano di un minor numero di sintomi rispetto ai pazienti più giovani con la polmonite; pazienti di età compresa tra 45-64, 65-74, e ⩾75 anni aveva 1.4, 2.9, e 3.3 minor numero di sintomi rispetto ai pazienti 18-44 [13] di età.

L’incidenza di polmonite è massima agli estremi di età. Jokinen et al. [14] hanno studiato tutti i pazienti con polmonite sospetta o confermata tra 46,979 abitanti dei 4 comuni della provincia di Kuopio, in Finlandia, dal 1 ° settembre 1981 al 31 agosto 1982. L’incidenza specifici per età per 1000 abitanti erano 36,0 per quelli di età lt; 5 anni; 16.2 per quelli di età compresa tra 5-14 anni; 6.0 per quelle di età compresa tra 15-59 anni; 15,4 per quelli di età compresa tra 60-74 anni; e 34,2 per quelli di età ⩾75 anni. Il quarantadue per cento sono stati ricoverati in ospedale, e il tasso di mortalità è stata del 4%. In un altro studio di popolazione in una città finlandese, Koivula et al. [15] ha rilevato che ogni anno il 14 per 1000 persone ⩾60 anni hanno sviluppato una polmonite. Settantacinque per cento di questi casi erano PAC.

E ‘interessante esaminare l’età media dei pazienti che necessitano di ospedalizzazione per il trattamento della PAC nel corso degli ultimi decenni. Da ottobre 1969 a marzo del 1970, Dorff et al. [16] hanno studiato 148 pazienti consecutivi con una polmonite che sono stati ricoverati in ospedale il Milwaukee County General (Milwaukee, Wisconsin) e ha scoperto che “i pazienti tendevano ad essere anziani” (età media, 55 anni). Sullivan et al. [17] ha rilevato che l’età media dei 292 pazienti con CAP ammesso al Grady Memorial Hospital di Atlanta dal 1 ° luglio 1967 al 30 Giugno 1968 era di 54 anni. Al contrario, uno studio a Halifax, Nova Scotia, condotta dal novembre 1981 al 15 marzo 1987 ha dimostrato che l’età media dei 719 pazienti con PAC è stata 63,2 anni [18]. Una revisione delle cartelle di tutti i pazienti con CAP ricoverato in 20 ospedali canadesi (11 insegnamento e 9 strutture nonteaching) durante i mesi di novembre del 1996, gennaio 1997 e marzo 1997 ha dimostrato che l’età media ± DS dei 858 pazienti era di 69,4 ± 18 anni [19].

Meehan et al. [20] focalizzata su 14.069 pazienti Medicare di età compresa tra ⩾65 anni che hanno richiesto ospedalizzazione per CAP. Essi hanno rilevato che il 30,3% erano di età compresa 64-74 anni, il 41,8% aveva un’età 75-84 anni, e il 27,8% aveva un’età ⩾85 anni. I pazienti con CAP che sono stati trattati su base ambulatoriale sono molto più giovani rispetto a quelli che sono trattati in ospedale. Solo il 18,4% dei 944 pazienti trattati per una polmonite su base ambulatoriale erano di età compresa ⩾65 anni, mentre il 58,7% dei 1343 pazienti che hanno richiesto ricovero in ospedale per il trattamento della polmonite sono stati in questa fascia di età [21]. Da queste osservazioni, non vi è dubbio che la maggior parte dei pazienti che sono ricoverati in ospedale con CAP sono anziani.

Il tasso di attacco per la polmonite è più alta tra quelle in case di cura. Marrie et al. hanno scoperto che 33 di 1.000 abitanti della casa di cura all’anno necessari ospedalizzazione per il trattamento della polmonite, rispetto ai 1,14 del 1000 adulti che vivono nella comunità [22]. Loeb et al. [23] hanno studiato 475 residenti di 5 case di cura e ha rilevato che ci sono stati 1,2 episodi di polmonite per 1000 residenti giorni. In un altro studio l’incidenza di polmonite tra i residenti delle strutture di assistenza a lungo termine era 0,27 a 2,5 episodi per 1000 giorni-paziente [24]. La polmonite è la principale causa di infezioni che richiedono il trasferimento dei pazienti della casa di cura in ospedale, pari al 10% -18% di tutti i ricoveri per PAC [24].

I fattori di rischio per la polmonite acquisita in comunità (CAP) negli anziani.

Torres et al. [27], in uno studio su 124 pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica e PAC (età media ± DS, 67 ± 11 anni, 115 maschi, 2 pazienti a una casa di cura) ha rilevato che il tasso di mortalità complessiva è stata dell’8%; per il 30 (24%) che hanno richiesto un trattamento nel reparto di terapia intensiva, è stato del 17%.

Fattori di rischio per eziologie specifiche di polmonite possono differire da quelli per la polmonite nel suo complesso. Così, demenza, convulsioni, insufficienza cardiaca congestizia, malattie cerebrovascolari, e malattie polmonari croniche ostruttive erano particolari fattori di rischio per la polmonite da pneumococco [28]. In uno studio caso-controllo basato sulla popolazione, Nuorti et al. [29] ha rilevato che il fumo di sigaretta è stato il più forte fattore di rischio indipendente per la malattia pneumococcica invasiva tra nonelderly adulti immunocompetenti. È probabile che questo vale anche per adulti anziani. Tra i pazienti con infezione da HIV, il tasso di polmonite pneumococcica è 41,8 volte superiore rispetto a quelli dello stesso gruppo di età che non sono affetti da HIV [30]. I fattori di rischio per la malattia del legionario includono il sesso maschile, il fumo di tabacco, il diabete, neoplasie ematologiche, cancro, malattia renale allo stadio terminale, e l’infezione da HIV [31].

fattori dell’ospite che hanno anche avuto un impatto importante sulla epidemiologia della polmonite sono un aumento del numero di individui immunodepressi che vivono nella comunità e il notevole incremento del numero delle persone in età avanzata (età gt; 80 anni). Clustering di questi individui nei villaggi per anziani o case di cura ha portato ad una nuova entità: nursing polmonite casa-acquisita.

Fattori ambientali. C’è una chiara variazione stagionale del tasso di polmonite; entrambi i tassi di attacco e di mortalità sono più elevati nei mesi invernali [37]. Ciò è probabilmente dovuto ad una interazione tra virus come virus influenzale e S. pneumoniae. e confinamento in casa. In un modello di scimmia scoiattolo, l’infezione da virus influenzale A prima inoculazione con S. pneumoniae ha portato a un tasso di mortalità del 75%, rispetto allo 0% per gli animali con infezione a causa di virus influenzale da solo [38]. La buona salute, si ritirò di viaggio anziani molto e quindi possono sviluppare, per esempio, legionari malattia, mentre su una nave da crociera (a causa di esposizione a una fontana di acqua contaminata decorativo) o melioidosi durante una visita a sud-est asiatico.

Fattori di microrganismi correlati. Pneumococchi per i quali la MIC della penicillina è lt; 0.1 mg / ml sono definite come la penicillina-sensibili; quelli per i quali la MIC è 0,1-1,0 mg / mL sono mediamente sensibile; e quelli per cui il microfono è gt; 1.0 mg / ml sono altamente resistenti [39]. In molte pubblicazioni queste ultime 2 categorie sono combinati nella categoria “penicillina non sensibile” (cioè composto da isola con un microfono gt; 0,1 mg / ml).

Fortunatamente, è possibile prevedere che rischia di avere una polmonite a causa di PRSP. precedente uso di antibiotici β-lattamici, l’alcolismo, la malattia non invasiva, età lt; 5 o gt; 65 anni, immunosoppressione, e la residenza in una casa di cura sono fattori di rischio per la polmonite PRSP [43 -46]. Focolai di influenza [47] e le infezioni dovute a virus respiratorio sinciziale [48], S. pneumoniae [45], e Chlamydia pneumoniae [49] si verificano in case di cura. Loeb et al. [50] effettuato prospettico di sorveglianza e di una verifica retrospettiva di record focolaio in 5 case di cura nella zona di Toronto in 3 anni. Essi prospetticamente identificati 16 focolai che coinvolgono 480 di 1.313 residenti (36%), e altri 30 focolai che coinvolgono 388 residenti sono stati identificati retrospettivamente. patogeni Outbreak inclusi virus dell’influenza, virus parainfluenzali, virus respiratorio sinciziale, Legionella sainthelensi. e C. pneumoniae. Polmonite sviluppato nel 15% dei 480 residenti, e il 12% richiesto il trasferimento in ospedale. Trentasette (8%) sono morti. Inoltre, la colonizzazione con meticillino-resistente Staphylococcus aureus e gentamicina e / o bacilli gram-negativi ceftriaxone resistenti sono comuni anche tra i residenti di alcune case di cura [51].

Eziologia. Anche se ci sono oltre 100 microrganismi che possono causare la polmonite, solo pochi (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus, C. pneumoniae. Enterobacteriaceae, Legionella specie, virus influenzali e virus respiratorio sinciziale) causa la maggior parte dei casi di polmonite. L’ordine rango delle cause dei cambiamenti polmonite a seconda della gravità della malattia, che di solito è riflesso nel sito prescelto di attenzione: casa, reparto ospedaliero, unità ospedaliere di terapia intensiva, o casa di cura. Mycoplasma pneumoniae è l’agente eziologico più comunemente identificata nei pazienti più giovani trattati su base ambulatoriale, che rappresentano il 24% dei casi [52 -55]. S. pneumoniae la polmonite è probabilmente sottodiagnosticata in pazienti ambulatoriali, dal momento che un percorso diagnostico avviene raramente.

In dati pubblicati, S. pneumoniae rappresenta il ~ 5% dei casi di polmonite ambulatoriale. In realtà, la proporzione è probabilmente più vicina al 50%. Una raccolta di dati provenienti da 9 studi completi di eziologia della PAC tra i 5225 pazienti che necessitano di ospedalizzazione identificato S. pneumoniae come l’agente eziologico nel 17,7% dei casi [56 -64]. Tuttavia, se si concentra sui 3 studi che utilizzavano metodi sierologici in aggiunta al sangue e espettorato cultura identificare S. pneumoniae. allora questo microrganismo ha rappresentato fino al 50% dei casi di PAC [56. 57. 62].

residenti casa di cura rappresentano il 20% dei casi di tubercolosi in persone anziane [2]. In studi effettuati negli anni 1980, Stead et al. [73] ha rilevato che il 12% delle persone che entrano in un casa di cura erano tubercolina-positivi e che la tubercolosi attiva sviluppata nel 1% dei pazienti alla tubercolina positivo isoniazide trattati, rispetto al 2,4% di coloro che non hanno ricevuto isoniazide. Focolai di tubercolosi si verificano in questo ambiente [74], e l’incidenza di tubercolosi attiva tra i pazienti casa di cura è 10-30 volte superiore a quella tra gli adulti anziani [2] che vivono nella comunità.

Gestione della PAC

Le variabili chiave su cui le decisioni devono essere fatte per il successo del trattamento di PAC sono i seguenti: il sito di assistenza, la valutazione diagnostica, terapia antimicrobica empirica, se e quando passare da IV a terapia antibiotica per via orale, condizioni per la discarica, e follow su.

Uno studio British Thoracic Society ha scoperto che per 453 adulti che hanno richiesto ricovero in ospedale per il trattamento della PAC, c’era un aumento del rischio 21 volte superiore di morte se sono stati notati 2 dei seguenti 3 caratteristiche: frequenza respiratoria ⩾32 atti / min, diastolica pressione arteriosa ⩽60 mm Hg, e il livello di azoto ureico nel sangue gt; 7 mm / L [76]. In un altro studio, lo stesso gruppo ha osservato che il 72% dei 60 pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva (35% erano agedgt; 65 anni) avevano ⩾2 di queste caratteristiche [77]. I ricercatori hanno concluso che questa regola, in collaborazione con un’attenta valutazione dei pazienti confusi o ipossia, deve identificare la maggior parte dei pazienti con grave PAC.

Conte et al. [78] deriva una regola prognostico per i pazienti anziani con CAP. Hanno assegnato un punteggio di 1 ai seguenti fattori: età di gt; 85 anni, risposta motoria compromessa (mancato di esibire una risposta motoria agli stimoli verbali, la localizzazione dei soli stimoli dolorosi; flessione recesso; decorticare / posture decerebrate; o nessuna risposta), e aumento della concentrazione di creatinina sierica; hanno assegnato un punteggio di 2 a comorbilità e vitale segno anomalia. Hanno definito 4 fasi: un punteggio di 0 è stata associata con il tasso di mortalità del 4%; un punteggio di 1-2, 11%; un punteggio di 3-4, il 23%; e una ventina di ⩾5, 41%. Ewig et al. [79] convalidato regola di previsione di Belle in una popolazione di 168 pazienti anziani con CAP. Essi hanno scoperto che la regola previsto con precisione la durata del soggiorno, la necessità di unità di terapia intensiva di ammissione, e il rischio di morte a causa di una polmonite.

Marrie et al. [82] arruolati 20 di insegnamento e di comunità ospedali canadesi in uno studio di un percorso critico per la gestione della PAC. Dieci ospedali sono stati randomizzati al braccio di intervento (percorso critico) e 10 per la gestione convenzionale. Gli ospedali sono stati abbinati per l’insegnamento o lo stato in ospedale comunità e per la lunghezza storica di soggiorno per i pazienti con CAP. Un ospedale di insegnamento nel braccio di intervento è ritirato dopo la randomizzazione e non è stato sostituito. Levofloxacina era l’antibiotico usato nel braccio di intervento, mentre la terapia antibiotica per i pazienti nel braccio convenzionale era a discrezione del medico curante. Il punteggio di gravità-di-malattia specifica per la polmonite è stata considerata nella decisione sulla sede di cura. L’analisi intent-to-treat è stata eseguita su dati provenienti da 1753 pazienti arruolati nello studio. Presso gli ospedali di intervento, il tasso di ammissione era più bassa per i pazienti a basso rischio (classi I-III) di quanto non fosse con la gestione convenzionale (31% vs. 49%; P = .013). Per usare la terminologia di Atlas et al. [81], il 69% nel braccio di intervento, rispetto al 41% nel braccio di gestione convenzionale, sono stati trattati in casa. Il follow-up di questi pazienti ha rivelato che non vi era alcuna differenza nei tassi di fallimento della terapia ambulatoriale: ~6% dei pazienti in entrambi i gruppi richiesti successiva ammissione.

Naughton e Mylotte [84] trattati 171 (72%) dei 239 episodi di polmonite di cura in casa acquisita nella casa di cura. Non vi era alcuna differenza significativa nel tasso di mortalità a 30 giorni tra quelli inizialmente trattati in case di cura (22%) e di quelli inizialmente trattati in ospedali (31%) o tra quelli trattati con un regime orale nella casa di cura (21%) e quelli inizialmente trattato con un antibiotico intramuscolare nella casa di cura (25%).

criteri raccomandato per il trattamento di un residente casa di cura con la polmonite.

L’ammissione al reparto di terapia intensiva. Le linee guida dell’American Thoracic Society per la gestione della PAC forniscono criteri per una grave polmonite che potrebbero essere utili nel decidere se ammettere un paziente a un reparto di terapia intensiva [86]. Ewig et al. [87] calcolato la sensibilità, specificità e valori predittivi positivi e negativi di questi criteri con utilizzo di dati provenienti da uno studio prospettico di 422 pazienti consecutivi con CAP, 64 dei quali sono stati ricoverati in un reparto di terapia intensiva. Essi hanno scoperto che nessun criterio era di sensibilità sufficiente usare solo. Per esempio, una frequenza respiratoria gt; 30 respiri / min hanno una sensibilità del 64% e una specificità del 57%. I rispettivi valori di sensibilità e specificità per altre caratteristiche sono le seguenti: necessità di ventilazione meccanica, 58% e 100%; shock settico, 38% e 100%; infiltrati polmonari progressive, 28% e 92%; insufficienza renale, 30% e 96%; pressione sanguigna sistolica lt; 90 mm Hg, 12% e 99%; pressione sanguigna diastolica lt; 60 mmHg, 15% e 95%; infiltrati bilaterali, 41% e 86%; e multilobe infiltrati, 52% e 89%.

I ricercatori hanno concluso che la definizione di polmonite grave con utilizzo di 1 dei criteri Thoracic Society aveva una sensibilità del 98%, una specificità del 32%, un valore predittivo positivo del 24% e un valore predittivo negativo del 99%. Questi autori hanno sviluppato una nuova regola per identificare grave polmonite sulla base della presenza di 2 su 3 criteri minori (pressione parziale arteriosa O2 / Frazione di ispirazione O2 lt; 250 millimetri Hg; coinvolgimento multilobare; pressione arteriosa sistolica di ⩽90 mm Hg) più 1 di 2 criteri principali (shock settico o di ventilazione meccanica). Si noti che questa regola aveva una sensibilità del 78%, una specificità del 94% e un valore predittivo positivo del 75%. Età da sola non è una considerazione nella decisione di non ammettere un paziente con polmonite a un reparto di terapia intensiva.

In uno studio, la radiografia del torace è stato confrontato highresolution CT per la diagnosi di PAC [89]. Le radiografie del torace rilevato un’opacità in 18 dei 47 pazienti (38,3%) con sospetto di polmonite, mentre TC ad alta risoluzione rilevato opacità in questi 18 pazienti e in un ulteriore 8 (55,3%) [89]. Tutti i pazienti che sono ricoverati in ospedale dovrebbe avere emocolture eseguite, anche se solo il 6% -10% dei pazienti con CAP sarà batteriemica [56 -64]. Il motivo di questa raccomandazione è che una coltura ematica positiva per un patogeno è prova definitiva che il microorganismo è la causa del polmonite. Questi isolati (60% saranno S. pneumoniae ) Fornire utili informazioni epidemiologiche che può essere utilizzato per monitorare le tendenze a resistenza antimicrobica, e per il clinico permette di cambiare a più specifiche per la terapia antimicrobica.

PCR è stato utilizzato per amplificare il DNA di vari agenti patogeni polmonite da campioni nasofaringei, campioni di tessuto polmonare, e globuli bianchi. Attualmente, la PCR non è raccomandato per l’uso di routine.

terapia antibiotica empirica. L’American Thoracic Society [86] e le Malattie infettive Society of America hanno pubblicato le linee guida per il trattamento empirico della PAC [92] (tabella 5). La recente introduzione di chinoloni con l’attività maggiore contro S. pneumoniae ed attività contro la maggior parte degli agenti patogeni che causano PAC è un progresso nel trattamento della CAP. Tuttavia, ci sono molte domande senza risposta per quanto riguarda questi nuovi farmaci. Qual è il migliore? Dovrebbero essere utilizzati solo per i pazienti con polmonite che necessitano di ricovero in ospedale? Sarà diffuso utilizzo dei nuovi fluorochinoloni per il trattamento della polmonite ambulatoriale portare alla comparsa di resistenza tra S. pneumoniae.

La terapia antibiotica (scelte in ordine di preferenza) per polmonite acquisita in comunità quando l’eziologia non è nota (modificati dal [84] e [92]).

I nuovi fluorochinoloni sono levofloxacina, sparfloxacina, grepafloxacina, trovafloxacina, gatifloxacina e moxifloxacina. Grepafloxacin e trovafloxacina sono stati ritirati dal mercato, il primo perché di prolungamento dell’intervallo QT con conseguente torsione di punta e la seconda causa di ipersensibilità epatite, alcuni casi dei quali sono stati fatali. I vantaggi dei nuovi fluorochinoloni comprendono eccellente biodisponibilità, in modo che i pazienti unità di terapia non intensiva anche ospedalizzati possono essere trattati per via orale (se possono mangiare e bere), e attività contro lo spettro di agenti che causano PAC, in modo che solo antibiotico è necessaria per il trattamento empirico di pazienti con CAP.

Gleason et al. [99] ha riesaminato le cartelle cliniche di 12.945 pazienti Medicare ospedalizzati per il trattamento di PAC e ha scoperto che la terapia iniziale con una cefalosporina di seconda generazione, più un macrolide, una cefalosporina nonpseudomonal di terza generazione, più un macrolide, o un fluorochinolone da solo era indipendentemente associata ad un più bassa mortalità a 30 giorni di quanto non fosse la terapia con una cefalosporina di terza generazione nonpseudomonal solo. L’uso di un inibitore della β-lattamici / β-lattamasi più un macrolide o un aminoglicoside più un altro agente è stato associato con una maggiore mortalità a 30 giorni.

La presenza di batteriemia e l’individuazione di agenti patogeni ad alto rischio come ad esempio S. aureus o P. aeruginosa Non sono controindicazioni per la commutazione di terapia [102]. I pazienti le cui condizioni sono clinicamente miglioramento con la terapia cefalosporina di terza generazione empirica sono passati a cefalosporine orali di terza generazione, mentre i pazienti che ricevono agenti inibitori β-lattamici / β-lattamasi sono passati a inibitori / β-lattamasi orale β-lattamici. Se la terapia IV è un antibiotico β-lattamici e l’eritromicina, la terapia orale deve essere un nuovo macrolide [102].

La durata totale ottimale della terapia antibiotica per PAC non è stato definito in studi prospettici. Gli studi devono essere eseguiti per determinare se una più lunga durata della terapia è necessario nei pazienti anziani. Dal momento che circa la metà dei pazienti con CAP hanno sintomi respiratori in un 30 giorni di follow-up, è possibile che la terapia più lunga di quella data attualmente può essere utile. Per convenzione, 10-14 giorni è la solita durata della terapia. legionellosi devono essere trattati per 21 giorni, come dovrebbe a causa di una polmonite Pneumocystis carinii.

Decisione di scarico. Halm et al. [103] hanno studiato il tempo impiegato pazienti ospedalizzati con CAP per raggiungere la stabilità. Il tempo mediano per la stabilità è stata di 2 giorni per la frequenza cardiaca (⩽100 battiti / min) e la pressione arteriosa sistolica (⩾90 mm Hg). Tre giorni sono stati necessari per raggiungere la stabilità, se sono stati utilizzati i seguenti parametri: frequenza respiratoria ⩽24 respiri / min, il livello di saturazione di ossigeno ⩾90%, e la temperatura ⩽37.2 ° C. Una volta che è stata raggiunta la stabilità, deterioramento clinico che richiede l’ammissione a un monitoraggio unità di terapia o di telemetria critica si è verificata per meno dell’1% dei pazienti. I pazienti nello studio di Halm spesso sono rimasti in ospedale ⩾1 giorno dopo aver raggiunto la stabilità. I pazienti anziani spesso richiedono ospedalizzazione oltre il tempo necessario per raggiungere la stabilità fisiologica, per recuperare funzione che è diminuita durante la malattia acuta.

Seguito. Tutti i pazienti anziani con PAC dovrebbero essere sottoposti a follow-up la radiografia del torace per assicurarsi che la polmonite ha risolto. Polmonite distale ad un bronco ostruito è una delle presentazioni di cancro del polmone; per circa il 50% dei pazienti con questa presentazione, la diagnosi di cancro è effettuato al momento della presentazione. Per il resto, l’indizio principale per la malattia di base è il fallimento della polmonite da risolvere. risoluzione radiografica di polmonite in ritardo rispetto risoluzione clinica e correla con l’età e la presenza di malattia polmonare cronica ostruttiva. In uno studio, la risoluzione radiografico si è verificato dopo ⩾12 settimane nei pazienti con polmonite pneumococcica batteriemica che erano agedgt, 50 anni, ha avuto una malattia polmonare cronica ostruttiva coesistenti, e o erano alcolisti [104]. Se si ha motivo di sospettare un tumore maligno alla base in un paziente, effettuare il follow-up radiografia del torace in 4-6 settimane; In caso contrario, la radiografia di follow-up petto è meglio eseguita 10-12 settimane dopo la diagnosi di polmonite. Se non si è verificato completa risoluzione, ulteriori indagini per escludere un bronco ostruito è necessario.

Marrie e Blanchard [108] hanno studiato 71 pazienti con polmonite di cura in casa acquisita, 79 pazienti che sono stati ammessi da una casa di cura per condizioni diverse da polmonite, e 93 pazienti anziani con CAP. I tassi di mortalità in ospedale erano 32%, 23% e 14%, rispettivamente. I tassi di mortalità ad 1 anno per i 3 gruppi erano 58%, 50% e 33%. Nello studio di Muder [24] su 108 pazienti affetti da polmonite in una struttura Veterans Affairs, il 14 giorni la mortalità è stata del 19%; mortalità 12 mesi, 59%; e 24 mesi la mortalità, il 75%. Stato funzionale è stato il principale determinante della sopravvivenza dopo la polmonite: a 24 mesi, i tassi di mortalità per varie attività-di-quotidiano-vivere punteggi sono stati i seguenti: punteggio ⩽10, 48% di mortalità; punteggio 11-15, il 75%; e il punteggio ⩾16, 77% [24].

I problemi che si sono particolarmente significativi nel trattamento di pazienti anziani con polmonite

Rinvio al team di valutazione geriatrica e la cura rigenerante. I pazienti anziani che sono funzionalmente compromessa (anziani fragili [112]) devono essere inviati per la valutazione geriatrica. Alcuni di questi pazienti possono richiedere il ricovero in un centro di riabilitazione geriatrica dopo la polmonite si è risolta. Gli studi hanno dimostrato che le squadre di valutazione geriatrica migliorano la cura degli anziani, con una conseguente riduzione del numero di pazienti che hanno bisogno di scarico alle istituzioni a lungo termine per la cura [113]. Tuttavia, tale valutazione solo limitato follow-up non è stata efficace [114].

lo stato do-not-resuscitate. Una discussione approfondita di do-not-resuscitare i problemi (DNR) è oltre la portata di questo articolo. In uno studio di epidemiologia degli ordini DNR, Wenger et al. [115] ha osservato che più ordini DNR sono stati ricevuti per i pazienti con maggiore malattia al momento del ricovero e compromissione funzionale. DNR ordini sono stati assegnati più spesso per i pazienti più anziani, le donne ei pazienti con demenza o incontinenza e sono stati assegnati meno spesso di pazienti di colore, i pazienti con Medicaid, ed i pazienti trattati in ospedali rurali. Gli alti tassi di mortalità ospedaliera e la presenza di patologie concomitanti che spesso indicano l’inutilità degli sforzi di rianimazione impongono che i medici che gestiscono polmonite nei pazienti anziani devono essere a conoscenza di eventuali direttive anticipate che i loro pazienti possono aver fatto. In mancanza di tale direttiva, la questione della rianimazione dovrebbe essere discussa con il paziente e il suo parente più prossimo nelle prime fasi del ricovero ospedaliero. Molti ospedali richiedono che lo stato di rianimazione di questi pazienti è indicato sul foglio di ordine al momento del ricovero.

È importante essere in grado di identificare rischio nutrizionale in una persona anziana che presenta CAP. La pietra angolare di identificare rischio nutrizionale è ottenere una storia di peso. La perdita di peso di gt; 10% del peso solito è associato con un alto tasso di mortalità ed è considerato significativo. Una perdita di 5% -10% del peso solito si considera potenzialmente importante. Perdita di lt; il 5% del peso al solito è considerato non significativo [119]. Un altro modo per determinare la composizione corporea e lo stato nutrizionale è quello di considerare l’indice di massa corporea ([peso in kg / altezza in m] 2). Un indice di massa corporea di 21-25 è considerato normale.

Hedlund et al. [120], in uno studio su 97 pazienti con polmonite, ha scoperto che un basso tricipiti spessore della piega cutanea, basso indice di massa corporea, e di alta fisiologia acuta e valutazione sanitaria cronica (Apache) II punteggio correlato con la morte entro 6 mesi.

Prevenzione del prossimo episodio di polmonite. Coloro che sono a rischio di aspirazione deve essere posizionato ad un angolo di 45 ° quando si mangia e dovrebbero ricevere alimenti purea. tubi di alimentazione gastrostomia percutanea nasogastrico o non impediscono l’aspirazione e anzi possono predisporre ad esso, a meno che i protocolli per evitare l’aspirazione in questi ambienti sono seguiti.

Sia l’influenza e vaccinazione pneumococcica hanno dimostrato di essere utile nella prevenzione della polmonite negli anziani [121 -128]. La vaccinazione degli anziani sarà coperto in un articolo successivo in questa serie. Dal momento che il fumo di tabacco aumenta il rischio di polmonite, tutti i fumatori di tabacco dovrebbero essere dati consigli e aiutare a smettere di fumare.

Ringraziamenti

Drs. L. Miedzinski e M. Majumdar recensione il manoscritto e ha fornito utili commenti. Dr. L. Gramlich ha contribuito alla sezione sulla valutazione nutrizionale.

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