Bilaterale di rene trattamento pietre, bilaterale trattamento calcoli renali.

Bilaterale di rene trattamento pietre, bilaterale trattamento calcoli renali.

Essentials pratica

segni e sintomi

La presentazione classica per un paziente con una colica renale acuta è l’improvvisa comparsa di dolore provenienti nel fianco e radiante inferiormente e anteriormente; almeno il 50% dei pazienti avrà anche nausea e vomito. I pazienti affetti da calcoli delle vie urinarie possono segnalare il dolore, infezione, o ematuria. I pazienti con piccole pietre nonobstructing o quelli con calcoli a stampo possono essere asintomatici o presentare sintomi moderati e facilmente controllabile.

La posizione e le caratteristiche del dolore nella nefrolitiasi sono i seguenti:

Le pietre che ostruiscono giunto ureteropelvico: lieve a grave dolore al fianco profondo senza radiazioni all’inguine; irritative i sintomi di svuotamento (ad esempio, frequenza, disuria); dolore sovrapubico, / urgenza, disuria, stranguria, sintomi intestinali frequenza urinaria

Pietre all’interno dell’uretere: brusco, severo, dolore coliche nel fianco e ipsilaterale basso addome; radiazioni per testicoli o zona vulvare; nausea intensa con o senza vomito

pietre ureterale superiore: irradiare a fianco o zone lombari

calcoli Midureteral: Radiate anteriormente e caudale

pietre ureterale distale: Radiate in inguine o testicolo (uomini) o grandi labbra (donne)

Pietre passati in vescica: Per lo più asintomatica; raramente, ritenzione urinaria posizionale

Vedere Presentazione clinica per maggiori dettagli.

Diagnosi

La diagnosi di nefrolitiasi è spesso fatta sulla base dei soli sintomi clinici, anche se le prove di conferma sono di solito eseguite.

L’esame in pazienti con nefrolitiasi include i seguenti risultati:

Drammatica angolo di costo-vertebrali tenerezza; dolore può passare a / quadrante inferiore addominale superiore con la migrazione di pietra ureterale

valutazione addominale Generalmente irrilevante: intestino Forse ipoattivo suoni; di solito assenza di segni peritoneali; forse testicoli dolorose ma aspetto normale

corporea costante movimenti posizionali (ad esempio, si contorce, la stimolazione)

La European Association of Urology consiglia i seguenti test di laboratorio in tutti i pazienti con un episodio di pietra acuta [1]:

Urinaria saggio con sedimento / astina: Per dimostrare cellule del sangue, con un test per batteriuria (nitriti) e urinocoltura in caso di una reazione positiva

Siero livello di creatinina: per misurare la funzione renale

Altri esami di laboratorio che possono essere utili sono i seguenti:

CBC con differenziale nei pazienti febbrili

valutazione elettrolita siero in pazienti vomito (ad esempio, sodio, potassio, calcio, PTH, fosforo)

Siero e il livello di pH urinario: Può fornire indicazioni per quanto riguarda la funzione renale del paziente e del tipo di calcolo (ad esempio, ossalato di calcio, acido urico, cistina), rispettivamente,

24 ore profilo urine

I seguenti studi di imaging sono utilizzati nella valutazione di nefrolitiasi:

Senza contrasto TAC addominopelvica: La modalità di imaging di scelta per la valutazione della malattia delle vie urinarie, colica renale acuta in particolare

L’ecografia renale: per determinare la presenza di una pietra renale e la presenza di idronefrosi o ureterale dilatazione; utilizzato da solo o in combinazione con normale radiografia addominale

Plain radiografia addominale (piatto piano o KUB): Valutare carico totale di pietra, così come le dimensioni, la forma, la composizione, la posizione di calcoli urinari; spesso utilizzato in combinazione con ecografia renale o TC

IVP (urography) (storicamente, il criterio standard): Per la visualizzazione chiara di tutto il sistema urinario, l’identificazione di specifici pietra problematico tra molti calcificazioni pelvici, la dimostrazione della funzione renale colpita e controlaterale

Tomografia renale normale: per il monitoraggio di un difficile da osservare pietra dopo la terapia, chiarendo pietre non chiaramente individuati e identificati con altri studi, trovando piccoli calcoli renali, e determinare il numero di calcoli renali presenti prima di avviare un programma di pietra di prevenzione

pielografia retrograda: metodo di imaging più preciso per determinare l’anatomia dell’uretere e della pelvi renale; per fare la diagnosi definitiva di qualsiasi calcolo ureterale

Nuclear scansione renale: Per misurare oggettivamente funzione renale differenziale, in particolare in un sistema dilatato per cui il grado di ostruzione è in questione; ragionevole studio su pazienti in stato di gravidanza, nei quali l’esposizione alle radiazioni deve essere limitato

Vedere Workup per maggiori dettagli.

Gestione

La terapia di supporto e farmacoterapia

analgesici non-narcotici (ad esempio, APAP)

PO / IV analgesici narcotici (ad esempio, codeina, butorfanolo, solfato di morfina, ossicodone / APAP, idrocodone / APAP, meperidina, nalbufina)

FANS (per esempio, ketorolac, ketorolac intranasale, ibuprofene)

Agenti uricosurici (ad esempio, allopurinolo)

Antiemetici (per esempio, metoclopramide)

Antidiuretics (ad esempio, DDAVP)

Gli antibiotici (ad esempio, ampicillina, gentamicina, ticarcillina / acido clavulanico, ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina)

agenti alcalinizzante (ad esempio, citrato di potassio, bicarbonato di sodio): Per l’acido urico e cisteina calcoli

I corticosteroidi (ad esempio, prednisone, prednisolone)

calcio-antagonisti (ad esempio, nifedipina)

Alfa bloccanti (ad esempio, tamsulosina, terazosina)

Pietre che sono 7 mm e più grande è improbabile che passare spontaneamente e richiedono un certo tipo di intervento chirurgico, come il seguente:

Extracorporea a onde d’urto litotripsia (ESWL)

Vedere trattamento e medicinali per maggiori dettagli.

sfondo

Nefrolitiasi è una malattia comune che colpisce 1 a 11 persone negli Stati Uniti. [2] Si stima per la produzione di spese mediche di $ 2.1 miliardi di dollari all’anno negli Stati Uniti. [3] nefrolitiasi si riferisce specificamente ai calcoli nei reni, ma questo articolo si illustra sia calcoli renali (vedere la prima immagine sotto) e ureterale calcoli (ureterolithiasis, vedere la seconda immagine sotto). calcoli ureterali quasi sempre originari di reni, anche se possono continuare a crescere una volta che alloggiano in dell’uretere.

Piccoli calcoli renali che probabilmente rispondere alle litotrissia extracorporea a onde d’urto.

Distale pietra ureterale osservato attraverso un piccolo, ureteroscopio rigida prima di litotrissia balistica e l’estrazione. Il piccolo calibro ed eccellente opti.

Urinario malattia di pietra del tratto è stata una parte della condizione umana per millenni; infatti, calcoli alla vescica e ai reni sono anche state trovate in mummie egiziane. Alcuni dei testi medici prima registrati e figure raffigurano il trattamento di malattie urinarie pietra del tratto.

colica renale acuta è probabilmente l’evento più atrocemente doloroso che una persona può sopportare. Colpendo senza preavviso, il dolore è spesso descritto come peggio di parto, ossa rotte, ferite da arma da fuoco, ustioni, o un intervento chirurgico. Colica renale colpisce circa 1,2 milioni di persone ogni anno e rappresenta circa l’1% di tutti i ricoveri ospedalieri.

servizi di emergenza più attivi (EDS) a gestire i pazienti con colica renale acuta tutti i giorni, a seconda della popolazione di pazienti dell’ospedale. gestione iniziale consiste di una corretta diagnosi, il trattamento iniziale rapido, e le consultazioni del caso, ma in concomitanza sforzi dovrebbe essere orientata verso l’educazione del paziente, comprese le misure iniziali terapia preventiva.

Anche se nefrolitiasi non è una causa comune di insufficienza renale, alcuni problemi, come ad esempio preesistente azotemia e reni funzionali solitarie, presentano chiaramente un rischio più elevato di danno renale supplementare. Altri fattori ad alto rischio comprendono il diabete, struvite e / o staghorn calcoli, e varie malattie ereditarie come l’iperossaluria primaria, malattia di Dent, cistinuria, e la malattia del rene policistico. lesioni del midollo spinale e simili anomalie urologiche funzionali o anatomiche predispongono anche i pazienti con calcoli renali a un aumento del rischio di insufficienza renale.

ostruzione ricorrente, soprattutto quando associato con l’infezione e epiteliale tubulare renale o danno delle cellule interstiziali da microcristalli, può attivare la cascata fibrogenica, che è il principale responsabile per la perdita effettiva di parenchima renale funzionale.

Per altre discussioni su urolitiasi e nefrolitiasi, vedere Pediatric Urolitiasi, così come Imaging urinario Calcoli, ipercalciuria, iperossaluria, e ipocitraturia.

Anatomia

L’anatomia di base del dell’uretere è il seguente (vedi immagine sotto).

Nefrolitiasi: colica renale acuta. Anatomia dell’uretere.

Nefrolitiasi: colica renale acuta. coliche renali e dolore al fianco.

fibre del dolore renali sono in primo luogo preganglionic nervi simpatici che raggiungono i livelli del midollo spinale T-11 a L-2 attraverso le radici dorsali dei nervi (vedi le immagini qui sotto). Aortorenal, celiachia, ed inferiore gangli mesenterica sono coinvolti anche. la trasmissione dei segnali di dolore spinale renale avviene principalmente attraverso gli ascendenti tratto spinotalamico.

Nefrolitiasi: colica renale acuta. innervazione del rene.

Nefrolitiasi: colica renale acuta. innervazione del rene.

Nel dell’uretere inferiore, segnali di dolore sono distribuiti anche attraverso i nervi genito-femorale e ileoinguinale (vedi immagine sotto). Nervi erigentes, che innervano l’uretere intramurale e della vescica, sono responsabili di alcuni dei sintomi della vescica che spesso accompagnano un calcolo ureterale intramurale.

Nefrolitiasi: colica renale acuta. Distribuzione dei nervi nel fianco.

fisiopatologia

Formazione di pietre

La stragrande maggioranza dei calcoli renali contiene calcio. calcoli di acido urico e cristalli di acido urico, con o senza altri ioni contaminanti, costituiscono il grosso della minoranza rimanente. Altri, meno frequenti tipi pietra includono cistina, urato acido di ammonio, xantina, diidrossiadenina, e varie pietre rare relativi alla precipitazione di farmaci nel tratto urinario. Sovrasaturazione delle urine è probabile che la causa della urico e cistina pietre, ma pietre a base di calcio (soprattutto calcoli di ossalato di calcio) possono avere un’eziologia più complessa.

Il secondo fenomeno, che è più probabile responsabile di calcio calcoli di ossalato, è deposizione di materiale lapideo su un renale papillare nidus fosfato di calcio, tipicamente una placca Randall (che è sempre costituito da fosfato di calcio). Evan et al ha proposto questo modello sulla base di prove accumulando da diversi laboratori. [4]

Fosfato di calcio precipita nella membrana basale delle anse sottili di Henle, erode nell’interstizio, e quindi si accumula nello spazio subepiteliale della papilla renale. I depositi subepiteliali, che sono da tempo noti come placche Randall, alla fine erodere attraverso dell’urotelio papillare. matrix Pietra, fosfato di calcio e ossalato di calcio gradualmente depositano sul substrato per creare un calcolo urinario.

Lo sviluppo di renale dolore coliche e danno renale

Il termine "colica renale" è in realtà un termine improprio, perché questo dolore tende a rimanere costante, mentre la colica intestinale o biliare è di solito un po ‘intermittente e viene spesso in onde. Il modello del dolore dipende soglia del dolore dell’individuo e la percezione e sulla velocità e grado dei cambiamenti della pressione idrostatica all’interno dell’uretere prossimale e pelvi renale. Ureterale peristalsi, la migrazione di pietra, e inclinazione o torsione della pietra con conseguente ostruzione intermittente possono provocare esacerbazione o al rinnovo del renale coliche.

La gravità del dolore dipende dal grado e sito dell’ostruzione, non sulla dimensione della pietra. Un paziente può spesso indicare il sito di massima dolorabilità, che rischia di essere il sito di ostruzione ureterale (vedi immagine sotto).

Nefrolitiasi: colica renale acuta. Distribuzione di dolore renale e ureterale.

Una pietra che si abbassa l’uretere e causando ostruzione solo intermittente in realtà può essere più doloroso di una pietra che è immobile. Un’ostruzione costante, anche se di alta qualità, permette di vari meccanismi di autoregolazione e riflessi, edema interstiziale renale, e riflusso pyelolymphatic e pyelovenous per contribuire a diminuire la pressione idrostatica renale pelvica, che aiuta a ridurre gradualmente il dolore.

L’edema interstiziale renale prodotto estende la capsula renale, allarga il rene (vale a dire, nefromegalia), e aumenta il drenaggio linfatico renale. (Aumento della permeabilità capillare facilita questo edema.) Può anche ridurre la densità radiografica del parenchima del rene interessato quando vengono visualizzati su una TAC senza contrasto.

Distensione della pelvi renale stimola inizialmente ureterale iperperistalsi, ma questo diminuisce dopo 24 ore, così come il flusso sanguigno renale. Peak idrostatica renale pressione bacino è raggiunta entro 2-5 ore dopo una completa ostruzione.

Entro i primi 90 minuti di una ostruzione ureterale completa, afferente preglomerular arteriolare vasodilatazione si verifica, il che aumenta temporaneamente il flusso ematico renale. Tra 90 minuti e 5 ore dopo l’ostruzione, flusso sanguigno renale inizia a diminuire mentre la pressione intraureteral continua a salire. Con 5 ore dopo una completa ostruzione, sia il flusso ematico renale e la diminuzione della pressione endoluminale ureterale sul lato interessato.

flusso sanguigno renale diminuisce a circa il 50% dei normali livelli basali dopo 72 ore, il 30% dopo 1 settimana, al 20% dopo 2 settimane, e al 12% dopo 8 settimane. A questo punto, le pressioni intraureteral sono tornati alla normalità, ma la dilatazione ureterale prossimale rimane e ureterale peristalsi è minima.

edema interstiziale del rene colpito in realtà aumenta il riassorbimento di liquidi, il che contribuisce ad aumentare il drenaggio linfatico renale per stabilire un nuovo, relativamente stabile, equilibrio. Allo stesso tempo, renali flusso di sangue aumenta nel rene controlaterale quanto la funzione renale diminuisce nell’unità ostruito.

Inoltre, come prossimale dell’uretere ai distende pietra, alcuni urine volte può scorrere intorno l’ostruzione, alleviando la pressione idrostatica prossimale e stabilire una stabile, equilibrio relativamente indolore. Questi fattori spiegano perché dolore colica renale genere dura meno di 24 ore in assenza di qualsiasi movimento infezione o pietra.

Sia pietre caliceale causano dolore continua ad essere controversa. In generale, in assenza di infezione, come una pietra renale provoca dolore è chiaro, a meno che la pietra provoca anche l’ostruzione. Probabilmente, dimostrando che una pietra caliceale sta causando un ostacolo può essere difficile. Tuttavia, una pietra intrappolato in un calice plausibilmente potrebbe bloccare il tratto di efflusso da quel calice, causando un ostacolo e la successiva il dolore.

Studi sperimentali su animali hanno suggerito che danno renale può iniziare entro 24 ore di un’ostruzione completa e che il deterioramento del rene permanente inizia entro 5-14 giorni. Mentre alcuni praticanti aspettare diversi mesi per una pietra di passare in un paziente asintomatico, altri sostengono che danni permanenti si sta verificando a patto che l’intervento è in ritardo.

Sulla base di esperienze personali e casi aneddotici, l’autore consiglia di non più di 4 settimane in attesa di una pietra di passare spontaneamente prima di considerare l’intervento. pazienti asintomatici convincenti la necessità di intervento chirurgico può essere difficile, in assenza di un chiaro consenso nella comunità urologica circa la lunghezza del tempo di attesa prima della rimozione chirurgica di pietra, la frammentazione, o bypass.

Se solo una parziale ostruzione è presente, le stesse modifiche si verificano, ma in misura minore, e per un periodo più lungo. ureterali prossimale e renali pressioni idrostatiche pelvico tendono a rimanere elevati più a lungo, e ureterale peristalsi non diminuisce più rapidamente. Se l’aumento della pressione è sufficiente a stabilire un ragionevole flusso al di là della pietra ostruzione, filtrazione glomerulare e il flusso ematico renale approssima livelli basali range di riferimento, anche se il dolore può essere in corso.

Eziologia

Un apporto di liquidi a bassa, con un conseguente basso volume di produzione di urina, produce alte concentrazioni di soluti in pietra che formano nelle urine. Questo è importante, se non il più importante, fattore ambientale nella formazione di calcoli renali. L’esatta natura del danno tubulare o disfunzione che porta alla formazione di calcoli non è stata caratterizzata.

Maggior parte delle ricerche sulla eziologia e prevenzione delle vie urinarie malattia di pietra è stato diretto verso il ruolo dei livelli urinari elevati di calcio, ossalato e acido urico in pietra formazione, nonché ridotti livelli urinari di citrato.

Ipercalciuria è l’anomalia metabolica più comune. Alcuni casi di ipercalciuria sono legati a un aumento dell’assorbimento intestinale di calcio (associati a calcio nella dieta in eccesso e / o meccanismi di assorbimento di calcio iperattiva), alcuni sono legati ad un eccesso di riassorbimento di calcio dalle ossa (per esempio, iperparatiroidismo), e alcuni sono correlate a una incapacità dei tubuli renali di recuperare correttamente calcio nel glomerulare filtrato (ipercalciuria renale-perdite).

Magnesio e soprattutto citrato sono importanti inibitori della formazione di calcoli nelle vie urinarie. Diminuzione livelli di questi nelle urine predispongono alla formazione di calcoli.

I seguenti sono i quattro principali tipi di sostanze chimiche di calcoli renali, che insieme sono associati con più di 20 eziologie sottostanti:

Struvite (magnesio ammonio fosfato) pietre

pietre di acido urico

calcoli di calcio

calcoli di calcio rappresentano il 75% dei calcoli renali. Dati recenti suggeriscono che un basso contenuto di proteine, dieta povera di sale può essere preferibile ad una dieta povera di calcio nel formatori di pietra ipercalciurici per prevenire le recidive di pietra. [6] Studi epidemiologici hanno dimostrato che l’incidenza della malattia di pietra è inversamente proporzionale alla grandezza della assunzione di calcio nella dieta in calcolotici prima volta.

Iperparatiroidismo – trattati chirurgicamente o con ortofosfati se il paziente non è un candidato chirurgico

Aumento assorbimento intestinale di calcio – La causa identificabile più comune di ipercalciuria, trattati con leganti calcio o tiazidici più citrato di potassio

perdita di calcio renale – trattati con diuretici tiazidici

Renale fosfato perdite – trattati con supplementi di fosfato per via orale

Iperuricosuria – trattata con allopurinolo, dieta a basso contenuto di purine, o agenti come citrato di potassio alcalinizzante

Iperossaluria – Trattato con diete con restrizione di ossalato, leganti ossalato, vitamina B-6, o ortofosfati

Ipocitraturia – trattato con citrato di potassio

Hypomagnesuria – Trattato con gli integratori di magnesio

Struvite (magnesio ammonio fosfato) pietre

calcoli di struvite rappresentano il 15% dei calcoli renali. Essi sono associati con l’infezione cronica del tratto urinario (UTI) con, organismi ureasi-positivi gram-negativi che spaccano l’urea in ammoniaca, che poi si combina con il fosfato e magnesio per cristallizzare in un calcolo. organismi usuali includono Proteus, Pseudomonas, e Klebsiella specie. Escherichia coli non è in grado di scissione urea e, di conseguenza, non è associato con pietre struvite. Poiché ammoniaca, una base, viene prodotto durante il processo catalitico, il pH delle urine è tipicamente maggiore di 7.

Sottostanti anomalie anatomiche che predispongono i pazienti a infezioni renali ricorrenti dovrebbero essere ricercate e corretti. UTI non risolve fino pietra viene rimosso del tutto.

pietre di acido urico

pietre di acido urico rappresentano il 6% dei calcoli renali. Questi sono associati con l’urina pH inferiore a 5,5, elevata assunzione di purine (ad esempio, organo carni, legumi, pesce, estratti di carne, sughi), o malignità (vale a dire, il turnover cellulare rapida). Circa il 25% dei pazienti con pietra di acido urico hanno la gotta.

calcoli di cistina

calcoli di cistina rappresentano il 2% dei calcoli renali. Essi sorgono a causa di un difetto metabolico intrinseca con conseguente fallimento di riassorbimento tubulare renale di cistina, ornitina, lisina e arginina. Urina diventa sovrasatura con cistina, con deposizione di cristalli risultante.

calcoli di cistina sono trattati con una dieta povera di metionina (sgradevole), leganti, come la penicillamina o-mercaptopropionilglicina, grandi volumi urinari, o agenti alcalinizzanti. Una determinazione quantitativa cistina urinario 24 ore contribuisce al titolare la dose della terapia farmacologica per ottenere una concentrazione di cistina urinaria inferiore a 300 mg / L.

malattia di pietra farmaco-indotta

Un certo numero di farmaci o dei loro metaboliti possono precipitare nelle urine causando la formazione di calcoli. Questi sono i seguenti [7, 8, 9]:

Silicato (uso eccessivo di antiacidi contenenti silicato di magnesio)

sulfamidici, tra cui sulfasalazina, sulfadiazina, acetylsulfamethoxazole, acetylsulfasoxazole, e acetylsulfaguanidine

Epidemiologia

le statistiche degli Stati Uniti

La prevalenza una tantum del nefrolitiasi è pari a circa il 12% per gli uomini e il 7% per le donne negli Stati Uniti, ed è in aumento. Avere un membro della famiglia con una storia di pietre raddoppia queste tariffe. Circa 30 milioni di persone sono a rischio negli Stati Uniti. Circa 2 milioni di pazienti presenti su base ambulatoriale con malattia di pietra ogni anno negli Stati Uniti, che è un aumento del 40% dal 1994. [3]

La crescente incidenza di malattie calcolo renale negli Stati Uniti sembra essere legato alla condizione socio-economica della popolazione di pazienti. Più bassa è la condizione economica, minore è la probabilità di calcoli renali. Altre parti del mondo, con abbassamento del livello di vita tendono ad avere una minore incidenza di calcoli renali, ma hanno più alti tassi di calcoli alla vescica.

I neri hanno una minore incidenza di pietre di bianchi, e le persone che vivono nel sud e sud-ovest hanno una maggiore incidenza di pietre di persone che vivono in altre parti degli Stati Uniti. L’aumento dell’incidenza osservato nel sud degli Stati Uniti ha spinto l’uso del termine “cintura di pietra” per questa regione del paese. [10]

statistiche internazionali

Nefrolitiasi si verifica in tutte le parti del mondo. L’incidenza di malattie urinarie pietra del tratto nei paesi sviluppati è simile a quello degli Stati Uniti; l’incidenza annuale di calcoli delle vie urinarie nel mondo industrializzato è stimato a 0,2%. malattia di pietra è rara in pochi settori, come ad esempio la Groenlandia e le zone costiere del Giappone. Un rischio corso della vita del 2-5% è stato notato per l’Asia, 8-15% per l’Occidente, e il 20% per l’Arabia Saudita.

Nei paesi in via di sviluppo, calcoli alla vescica sono più comuni di calcoli del tratto urinario superiore; è vero il contrario nei paesi sviluppati. Queste differenze si ritiene siano legate all’alimentazione.

Distribuzione per età per nefrolitiasi

La maggior parte dei calcoli urinari si sviluppano in persone di età compresa tra 20-49 anni. picco di incidenza si verifica in persone di età compresa tra 35-45 anni, ma la malattia può colpire chiunque a qualsiasi età. I pazienti nei quali multipla formare calcoli ricorrenti di solito si sviluppano le prime pietre, mentre nella loro seconda o terza decade di vita.

Un attacco pietra iniziale dopo 50 anni di età è relativamente raro. Nefrolitiasi nei bambini è rara; circa 5-10 bambini dai 10 mesi ai 16 anni sono visti ogni anno per la condizione in un tipico centro pediatrico di riferimento degli Stati Uniti.

Distribuzione sesso per nefrolitiasi

In generale, calcolosi urinaria è più comune nei maschi (maschio-femmina rapporto di 3: 1). Pietre dovute a difetti metabolici / ormonali discreti (ad esempio, cistinuria, iperparatiroidismo) e la malattia di pietra nei bambini sono altrettanto diffuse tra i sessi. Pietre causa di infezioni (calcoli di struvite) sono più comuni nelle donne che negli uomini. Le pazienti hanno una maggiore incidenza di idronefrosi infetti.

differenze razziali e di incidenza

calcoli delle vie urinarie sono molto più comuni negli asiatici e bianchi che nei nativi americani, africani, afro-americani, e alcuni nativi della regione mediterranea. i maschi bianchi sono colpiti 3-4 volte più spesso dei maschi afro-americani, anche se gli afro-americani hanno una maggiore incidenza di calcoli ureterali infetti rispetto ai bianchi. Con pietre di acido urico, tuttavia, non-bianchi hanno una maggiore frequenza di formazione di calcoli rispetto ai bianchi. Alcuni gruppi, come i Hmong, hanno frequenze fino al 50%.

Prognosi

Circa il 80-85% delle pietre passano spontaneamente. Circa il 20% dei pazienti necessita di ricovero ospedaliero a causa del dolore implacabile, l’incapacità di trattenere i liquidi enterale, prossimale UTI, o l’incapacità di passare la pietra.

L’aspetto più morbosa e potenzialmente pericoloso della malattia di pietra è la combinazione di ostruzione delle vie urinarie e infezioni del tratto urinario superiore. Pielonefrite, pionefrosi, e urosepsi può derivarne. sono necessari in queste situazioni il riconoscimento precoce e il drenaggio chirurgico immediato.

Poiché le modalità minimamente invasive per la rimozione di pietra sono generalmente efficace nella rimozione di calcoli, la considerazione primaria nella gestione di pietre non è se la pietra può essere rimossa, ma se può essere rimosso in modo semplice con la morbilità minima.

Il tasso di recidiva di solito citata per calcoli urinari è del 50% entro 5 anni e il 70% o superiore a 10 anni, anche se un grande studio prospettico, pubblicato nel 1999, ha suggerito che il tasso di recidiva può essere un po ‘inferiore al 25-30% nel corso di un 7.5- periodo di un anno. I tassi di recidiva dopo un episodio iniziale di ureterolithiasis sono stati segnalati anche ad essere il 14%, 35% e 52% a 1, 5 e 10 anni, rispettivamente.

valutazione e trattamento metabolica sono indicati per i pazienti a maggior rischio di recidiva, compresi quelli che si presentano con diverse pietre, che hanno una storia personale o familiare di precedente formazione di calcoli, che si presentano con le pietre in giovane età, o che hanno pietre residue dopo il trattamento .

La terapia medica è generalmente efficace a ritardare (ma forse non completamente fermare) la tendenza per la formazione di calcoli. L’aspetto più importante della terapia medica è mantenere un elevato apporto di liquidi e la successiva del volume urinario alto. Senza un volume urinario adeguato, nessuna quantità di terapia medica o alimentare è probabile che sia successo nel prevenire la formazione di calcoli.

Educazione del paziente

Un paziente che tende a sviluppare calcoli dovrebbe essere consigliato di consultare immediatamente un medico se lui o lei esperienze al fianco o dolore addominale o note sangue visibile nelle urine.

Anche se scoprire la causa di fondo di pietre di un paziente e di iniziare la terapia preventiva non è la responsabilità primaria del medico curante di un paziente con una colica renale acuta (tali misure sono meglio affrontati una volta che il problema immediato è stato affrontato), questo medico dovrebbe, per lo almeno, educare il paziente e familiari sulla disponibilità di test e la terapia preventiva. Se correttamente eseguita e valutata, piani di trattamento di prevenzione in grado di migliorare la situazione nella maggior parte dei pazienti con le pietre.

Si noti che la mancata di offrire consulenza in Pietra di prevenzione potrebbe effettivamente essere una fonte di responsabilità medico-legale. Numerosi pazienti hanno affermato che non è stato detto sulle opzioni di pietra di prevenzione.

Un esempio aneddotiche dalla pratica di uno dei redattori è quello di un uomo di 65 anni con 5 anni di storia di più di 60 pietre. Anche se ha subito due interventi chirurgici aperti per la rimozione di pietra, le sue pietre non sono stati valutati per la composizione chimica. Alla fine, le pietre sono stati analizzati e trovati ad essere acido urico puro. Anche se il suo tasso di escrezione di acido urico era normale, aveva urine altamente acide, che ha portato alla formazione di calcoli di acido urico. Dopo aver iniziato la terapia orale di allopurinolo e citrato di potassio, è rimasto privo di pietre per 10 anni.

Anche i pazienti che sviluppano singole pietre possono essere fortemente motivati ​​a seguire un programma per un massimo di profilassi calcoli renali. Discutere i pro ei contro di un programma completo di pietra-prevenzione con tutti i pazienti che hanno documentato in pietra malattie renali, non solo con quelli che sono, ovviamente, ad alto rischio, può essere prudente.

Per informazioni educazione del paziente, vedere la reni e delle vie urinarie System Center, così come i calcoli renali, sangue nelle urine, e per via endovenosa Pielogramma. Inoltre, numerosi siti Internet offrono rene informazioni in pietra, tra cui il National Institutes of Health (NIH) e la Fondazione Urologia Care.

Storia

I pazienti affetti da calcoli delle vie urinarie possono segnalare il dolore, infezione, o ematuria. Piccole pietre nonobstructing nei reni solo occasionalmente causano sintomi. Se presenti, i sintomi sono di solito moderata e facilmente controllabile. Il passaggio di pietre in uretere con conseguente occlusione acuta, la dilatazione delle vie urinarie prossimale, e lo spasmo è associato a colica renale classico.

I pazienti con grandi pietre renali noti come calcoli a corna d’alce (vedi immagine sotto) sono spesso relativamente asintomatica. Il termine "staghorn" si riferisce alla presenza di un calcolo renale ramificato occupando pelvi renale e almeno un sistema caliceale. Tali calcoli di solito si manifestano come le infezioni e ematuria piuttosto che il dolore come acuta.

calcolo staghorn completo che riempie il sistema di raccolta del rene (senza mezzo di contrasto per via endovenosa in questo paziente). Anche se molti staghorn c.

Asintomatica ostruzione bilaterale, che è raro, si manifesta con sintomi di insufficienza renale.

Importanti caratteristiche storiche sono le seguenti:

Durata, caratteristiche, e la posizione del dolore

La storia di calcoli urinari

complicazioni precedenti relativi alla manipolazione di pietra

Infezioni del tratto urinario

La perdita della funzione renale

Storia familiare di calcoli

rene Solitario o trapiantati

La composizione chimica delle pietre precedentemente passati

Ubicazione e caratteristiche del dolore

La maggior parte dei calcoli hanno origine all’interno del rene e procedere distale, la creazione di vari gradi di ostruzione urinaria come rimanere incastrati in aree ristrette, compreso lo svincolo ureteropelvica, all’orlo del bacino, e dallo svincolo ureterovesical. Posizione e qualità del dolore sono legati alla posizione della pietra all’interno del tratto urinario. La gravità del dolore è correlato al grado di ostruzione, presenza di ureterale spasmo, e la presenza di qualsiasi infezione associata.

Le pietre che ostruiscono lo svincolo ureteropelvica possono presentarsi con dolore al fianco profondo lieve a grave, senza radiazioni all’inguine, a causa della distensione della capsula renale. Pietre impatto all’interno dell’uretere causa brusco, severo, dolore coliche nel fianco e omolaterale basso addome con radiazioni ai testicoli o la zona vulvare. nausea intenso, con o senza vomito, di solito è presente.

Il dolore da calcoli ureterali superiori tende a irradiarsi alle aree fianco e lombare. Sul lato destro, questo può essere confuso con colecistite o colelitiasi; a sinistra, le diagnosi differenziali includono pancreatite acuta, ulcera peptica e gastrite.

Midureteral dolore causa calcoli che si irradia anteriormente e caudale. Questo dolore midureteral, in particolare, può facilmente imitare appendicite a destra o diverticolite acuta a sinistra.

calcoli ureterali distali causano dolore che tende a irradiarsi nella inguine o testicoli nei maschi majora o labbra nella femmina perché il dolore è indicato dai nervi ileoinguinale o genito-femorale.

Pietre depositati presso la giunzione ureterovesical possono anche causare i sintomi di svuotamento irritativi, come la frequenza urinaria e disuria. Se una pietra è presentata nel dell’uretere intramurale, i sintomi possono apparire simile a cistiti o uretrite. Questi sintomi includono dolore sovrapubico, frequenza urinaria, urgenza, disuria, stranguria, il dolore alla punta del pene, e, talvolta, vari sintomi intestinali, come diarrea e tenesmo. Questi sintomi possono essere confusi con malattia infiammatoria pelvica, ovaie rottura di cisti o torsione e dolori mestruali nelle donne.

Fasi di attacco colica renale acuta

L’attacco di dolore attuale tende a verificarsi in fasi un po ‘prevedibile, con il dolore raggiungendo il suo picco nella maggior parte dei pazienti entro 2 ore dall’esordio. Il dolore segue grosso modo le dermatomi di T-10 a S-4. L’intero processo dura in genere 3-18 ore. Colica renale è stato descritto come avendo 3 fasi cliniche.

La prima fase è la fase acuta o insorgenza. L’attacco tipico inizia la mattina presto o di notte, risveglio il paziente dal sonno. Al contrario, gli attacchi che iniziano durante il giorno tendono a iniziare lentamente e insidiosamente.

La seconda fase è la fase costante. Una volta che il dolore raggiunge la massima intensità, tende a rimanere costante finché non viene trattato o permesso di diminuire spontaneamente. Il periodo di dolore massima sostenuta è chiamata la fase costante dell’attacco colica renale. Questa fase dura 1-4 ore, ma può persistere più di 12 ore in alcuni casi. La maggior parte dei pazienti arrivano in ED durante questa fase di attacco.

La terza fase è la fase di abbattimento o di sollievo. Durante questa fase finale, il dolore diminuisce abbastanza rapidamente, ed i pazienti si sentono finalmente sollievo. Rilievo può avvenire spontaneamente in qualsiasi momento dopo l’inizio iniziale del coliche. I pazienti possono addormentarsi, soprattutto se sono stati dato un forte farmaco analgesico. Al risveglio, le comunicazioni del paziente che il dolore è scomparso. Questa fase di attacco più comunemente dura 1,5-3 ore.

altri sintomi

La presenza di un calcolo renale o ureterale non è una garanzia che il paziente non ha qualche altro, problema medico non correlato causando i sintomi gastrointestinali.

In alcuni casi, una pietra può passare prima che la procedura di imaging definitiva è stata completata. In questi casi, infiammazione ed edema residua ancora possono causare qualche ostruzione transitoria o diminuendo e dolore anche senza pietra essendo identificato positivamente.

Esame fisico

La presentazione classica per un paziente con una colica renale acuta è l’improvvisa comparsa di dolore provenienti nel fianco e radiante inferiormente e anteriormente. Il dolore è di solito, ma non sempre, associato con ematuria microscopica, nausea e vomito. Drammatica costo-vertebrali angolo di tenerezza è comune; Questo dolore può passare al quadrante addominale superiore o inferiore come una pietra ureterale migra distale. Tuttavia, il resto dei risultati dell’esame sono spesso irrilevante.

esame addominale è di solito insignificante. rumori intestinali possono essere ipoattivo, un riflesso di ileo mite, che non è raro in pazienti con grave, dolore acuto. segni peritoneali sono di solito assenti, una considerazione importante nel distinguere colica renale da altre fonti di fianco o dolore addominale. Testicoli può essere doloroso, ma non dovrebbero essere molto tenera e dovrebbe apparire normale.

A differenza di pazienti con addome acuto, che di solito cercano di stare assolutamente immobile, i pazienti con colica renale tendono a spostarsi continuamente, alla ricerca di una posizione più comoda. (Tuttavia, i pazienti con pionefrosi tendono a rimanere immobile.) Il paziente classico con colica renale è a terra, camminando su e incapace di mentire ancora, a differenza di un paziente con irritazione peritoneale, che rimane immobile per ridurre al minimo il disagio.

I risultati dovrebbero essere correlate alle segnalazioni di dolore, in modo che i fattori di complicazione (ad esempio, stravaso urinario, la formazione di ascessi) possono essere rilevati. Oltre a questo, la posizione specifica della tenerezza non sempre correla con la posizione esatta della pietra, anche se il calcolo è spesso nell’area generale di massima disagio.

Circa l’85% di tutti i pazienti con colica renale dimostrare almeno microscopica ematuria, il che significa che il 15% di tutti i pazienti con calcoli renali non hanno ematuria. Mancanza di ematuria sola non esclude la diagnosi di colica renale acuta. Tachicardia e ipertensione sono relativamente comuni in questi casi, anche in pazienti senza precedente storia personale di problemi cardiaci anormali o di pressione sanguigna.

La febbre non è parte della presentazione di nefrolitiasi semplice. La presenza di piuria, febbre, leucocitosi, o batteriuria suggerisce la possibilità di una infezione urinaria e il potenziale per un’unità renale ostruito infetti o pyonephrosis. Tale condizione è potenzialmente pericolosa per la vita e deve essere trattato come emergenza chirurgica.

Nei pazienti di età superiore ai 60 anni che si presentano con forti dolori addominali e senza precedente storia di calcoli renali, guardare con attenzione i segni fisici di aneurisma aortico addominale (AAA) (vedi aneurisma dell’aorta addominale).

complicazioni

Gravi complicanze di malattie urinarie pietra del tratto sono i seguenti:

grave infezione del rene che diminuisce la funzionalità renale

la formazione di fistole urinarie

Ureterale cicatrici e stenosi

perdita renale a causa di lunga data ostruzione

idronefrosi infetti è la complicanza più mortale perché la presenza di infezione adiacente al parenchima renale altamente vascolare pone il paziente a rischio di sepsi rapidamente progressiva e la morte.

Una pietra ureterale associata ad ostruzione e UTI superiore è una vera emergenza urologica. Le complicazioni includono ascesso perirenale, urosepsi, e la morte. coinvolgimento immediato del urologo è essenziale.

Caliceale rottura con perirenale stravaso di urina a causa di alte pressioni intracaliceal di tanto in tanto è visto e di solito viene trattato in modo conservativo.

Completa ostruzione ureterale può verificarsi nei pazienti con pietre strettamente influenzato. Questo è meglio diagnosticata tramite IVP e non è distinguibile sulla TAC senza contrasto. I pazienti con 2 reni sani possono tollerare alcuni giorni di completa ostruzione ureterale unilaterale, senza effetti a lungo termine sul rene ostruito. Se un paziente con ostruzione completa è ben idratata e il dolore e il vomito sono ben controllati, il paziente può essere dimesso dal ED con follow-up urologico entro 1-2 giorni.

Considerazioni approccio

colica renale acuta con dolore al fianco che ne risulta è un problema clinico comune e talvolta complesse. Mentre senza contrasto tomografia computerizzata addominopelvica (CT) scansioni sono diventati la modalità di imaging di scelta, in alcune situazioni, ecografia renale o uno studio di contrasto, come pielografia endovenosa (IVP) può essere preferito.

Un reni-ureteri-vescica (KUB) radiografia, oltre alla TAC colica renale, facilita la revisione e il follow-up dei pazienti in pietra. In alternativa, il “CT scout” (una ricostruzione digitale dal CT che ha un aspetto simile ad un KUB) è quasi sensibile come un KUB ed è un buon sostituto alla valutazione iniziale se la pietra visto sul TC è visibile l’esploratore CT. Aggiunta di contrasto allo studio TC può talvolta aiutare a chiarire un caso difficile o confuso, ma, in generale, contrasto oscura densità calcifici, e, come tale, scansioni contrasto sono solitamente indicati solo durante la successiva valutazione dei pazienti con pietre. Il senza contrasto CT è la pietra angolare della valutazione radiografica iniziale.

La maggior parte degli autori raccomandano di imaging diagnostico per confermare la diagnosi di episodi per la prima volta di ureterolithiasis, quando la diagnosi è chiara, o se si sospetta infezione del tratto prossimale associata urinario (UTI). Lindqvist et al hanno scoperto che i pazienti che sono senza dolore, dopo aver ricevuto gli analgesici possono essere scaricati dal dipartimento di emergenza (DE) e subiscono l’imaging radiologico dopo 2-3 settimane senza aumentare la morbilità. [13]

pietre iniziali nelle persone anziane e nei bambini sono relativamente rare; tuttavia, prendere in considerazione i calcoli renali ogni volta che si incontra di schiena acuto o dolore al fianco, a prescindere dall’età del paziente. Quando le pietre si verificano in persone in questi gruppi di età non comuni, si raccomanda un iter metabolico costituito da una raccolta di urine delle 24 ore e adeguate prove di laboratorio siero.

Linee guida della European Association of Urology consigliano i seguenti test di laboratorio in tutti i pazienti con un episodio acuto di pietra [1]:

sedimento urinario / test dipstick per la dimostrazione delle cellule del sangue, con un test per batteriuria (nitriti), pH urinario e urinocoltura in caso di una reazione positiva

livello di creatinina sierica, come misura della funzione renale

acido urico nel siero, (ionizzato) calcio, sodio e potassio

conteggio completo delle cellule del sangue (CBC)

test di coagulazione, se l’intervento è probabile o previste: Attivato il tempo parziale di tromboplastina (aPTT) e il tempo di protrombina (PT) del Rapporto Internazionale Normalizzato (INR)

Analisi delle urine

L’esame microscopico delle urine per la prova di ematuria e l’infezione è una parte fondamentale della valutazione di un paziente pensato per avere una colica renale. ematuria macroscopica o microscopica è presente solo in circa il 85% dei pazienti con calcoli urinari. La mancanza di ematuria microscopica non elimina colica renale come una diagnosi potenziale. Oltre ad una valutazione astina, sempre effettuare un esame delle urine microscopica in questi pazienti.

Uno studio retrospettivo ha rilevato che il 67% dei pazienti con ureterolithiasis ha avuto più di 5 globuli rossi (RBC) per campo ad alta potenza (HPF), e il 89% dei pazienti ha avuto più di 0 RBC / HPF sulle urine esame microscopico. [14] Inoltre, il 94,5% hanno ematuria se schermato con test al microscopio più urina di livello. [15]

Grado di ematuria non è predittivo di dimensioni pietra o della probabilità di passaggio. No letteratura esiste per sostenere la teoria che ureterolithiasis senza ematuria è indicativo di ostruzione completa ureterale.

Si dovrebbe inoltre essere rivolta alla presenza o assenza di leucociti, cristalli, e batteri e al pH urinario. In generale, se il numero dei globuli bianchi (WBC) nelle urine è superiore a 10 cellule per campo ad alta potenza o maggiore del numero di globuli rossi, sospetta un UTI. Piuria (gt; 5 leucociti / HPF su un campione centrifugato) in un paziente con ureterolithiasis dovrebbe indurre una attenta ricerca per i segni di idronefrosi infetto.

cristalli urinari di ossalato di calcio, acido urico, cistina o possono essere presenti su analisi delle urine. Quando presenti, questi cristalli sono molto buoni indizi per il tipo di fondo e la natura di qualsiasi calcolo ostruente.

La determinazione del pH urinario aiuta anche. Una maggiore urine pH di 7 suggerisce la presenza di organismi urea-splitting, come Proteus, Pseudomonas, o Klebsiella specie, e struvite pietre. Un pH delle urine meno di 5 suggerisce calcoli di acido urico.

Studi di sangue

emocromo completo

Mentre lieve leucocitosi spesso accompagna un attacco di colica renale, un alto indice di sospetto per una possibile infezione renale o sistemica dovrebbe accompagnare ogni conta dei globuli bianchi nel siero di 15.000 / ml o superiore in un paziente con un acuto attacco di calcoli renali apparente, anche se afebrile. Un conteggio depresso RBC suggerisce uno stato di malattia cronica o grave ematuria in corso.

elettroliti sierici, creatinina, calcio, acido urico, ormone paratiroideo e fosforo

Le misurazioni di elettroliti sierici, creatinina, calcio, acido urico, l’ormone paratiroideo (PTH), e il fosforo sono necessari per valutare la funzione renale in corso di un paziente e per iniziare la valutazione del rischio metabolici per la futura formazione di calcoli.

Un livello di acido urico elevato nel siero può indicare diatesi gottosa o iperuricosuria, mentre ipercalcemia suggerisce o renale-perdite ipercalciuria (con iperparatiroidismo secondario) o iperparatiroidismo primario. Se il livello di calcio sierico è elevato, i livelli di PTH sierici devono essere ottenuti.

livello di creatinina sierica è il principale predittore di nefrotossicità contrasto indotta. Se il livello di creatinina è superiore a 2 mg / dL, utilizzare tecniche diagnostiche che non richiedono un infuso di contrasto, come l’ecografia o TC elicoidale.

Ipopotassiemia e diminuzione del livello di bicarbonato sierico suggeriscono sottostante distale (tipo 1) acidosi tubulare renale, che è associata con la formazione di calcoli di fosfato di calcio.

24 ore urina Profilo

Per identificare i fattori di rischio delle vie urinarie, un profilo di urine delle 24 ore, compresi appropriati test sierici di funzionalità renale, acido urico, e di calcio, è necessario. Tale test è disponibile presso diversi laboratori commerciali. Questo studio è stato progettato per fornire ulteriori informazioni sulla natura esatta del problema chimico che ha causato la pietra. Questa informazione è utile non solo per consentire terapia più preciso ed efficace per la prevenzione di pietra ma anche identificare pazienti con calcoli renali che potrebbe avere altri problemi di salute significativi.

Tenete a mente che tutti i risultati delle urine di chimica di 24 ore può essere nel range di riferimento nei pazienti che formano attivamente pietre e che sono ad alto rischio per le pietre. In questi casi, ottimizzando i livelli è benefico.

Di seguito sono riportate le indicazioni oggettivi per una valutazione metabolica con un esame delle urine 24 ore:

calcolosi residua dopo il trattamento chirurgico

presentazione iniziale con calcoli multipla

presentazione iniziale prima dei 30 anni

rene unico (compreso il trapianto renale)

Storia familiare di calcoli

Più di 1 pietra nel corso dell’anno passato

la preferenza del paziente: Una considerazione importante nel determinare se eseguire uno studio di urine delle 24 ore è l’interesse del paziente. Se un paziente è fortemente motivato a seguire un piano di trattamento in pietra di prevenzione prolungata (che coinvolge dieta, integratori, farmaci, o una combinazione), di ottenere lo studio. Se un paziente è improbabile o non vogliono seguire un piano di trattamento a lungo termine, una valutazione metabolica è probabilmente ingiustificato. I pazienti devono capire che la malattia di pietra è una malattia cronica. Se non si impegnano a se stessi aiutando nella modificazione del comportamento, cambiamenti nella dieta, o la conformità medica, essi sono soggetti alla formazione di calcoli più frequenti.

I risultati più comuni in materia di studi di urine delle 24 ore sono ipercalciuria, iperossaluria, iperuricosuria, ipocitraturia, e il volume urinario basso. Altri fattori, come l’elevata urinaria di sodio e basse concentrazioni di magnesio urinario, possono anche svolgere un ruolo. Un riscontro di ipercalcemia dovrebbe indurre il follow-up con uno studio di ormone paratiroideo intatto per valutare per iperparatiroidismo primario e secondario.

Calcio, ossalato e acido urico

Elevazione del tasso di escrezione di 24 ore di calcio, ossalato, acido urico o indica una predisposizione a formare calcoli.

Ipercalciuria può essere suddiviso in assorbimento, riassorbimento, e le categorie renale-perdite sulla base dei risultati delle analisi del sangue e delle urine 24 ore su entrambe le diete regolari e calcio-limitato. A seconda del sottotipo specifico, il trattamento dell’ipercalciuria assorbimento può includere modesta restrizione dietetica di calcio, diuretici tiazidici, leganti calcio per via orale, o la supplementazione di fosfato.

ipercalciuria riassorbimento è iperparatiroidismo primario e richiede paratiroidectomia, quando possibile. Se la chirurgia paratiroidea non è possibile, la supplementazione di fosfato è di solito raccomandato. Renale-perdita ipercalciuria, che è meno comune rispetto ipercalciuria di assorbimento, è di solito associata con iperparatiroidismo secondario ed è meglio gestito con diuretici tiazidici.

Un altro approccio clinico al ipercalciuria, quando iperparatiroidismo è stata esclusa con appropriati esami del sangue, è di evitare un eccessivo calcio nella dieta (solita raccomandazione, 600-800 mg / die), modesta la limitazione del consumo di ossalato, e la terapia con tiazidici. Se la terapia con tiazidici fallisce, (ad esempio, test di calcio-carico, più completa valutazione) può essere necessario iter aggiuntivo.

Indiscriminata restrizione di calcio nella dieta non è vantaggioso e in realtà può aumentare la formazione di calcoli a causa di un aumento secondario dell’assorbimento ossalato. Il calcio nella dieta ridotta riduce i siti di legame di ossalato nel tratto gastrointestinale (GI), aumentando l’ossalato dieta libera e che porta a maggiore assorbimento di ossalato. Il prodotto finale è un aumento netto produzione di pietra.

Iperossaluria può essere primaria (una rara malattia genetica), enterica (a causa di malassorbimento e associata a diarrea cronica o sindrome da intestino corto) o idiopatica. restrizione Ossalato e vitamina B-6 supplementazione sono un po ‘utile nei pazienti con iperossaluria idiopatica. iperossaluria enterica è il tipo che è più suscettibili di trattamento; supplementazione di calcio nella dieta spesso produce risultati drammatici.

Iperuricosuria predispone alla formazione di calcoli contenenti calcio perché urato di sodio può produrre malassorbimento di inibitori macromolecolari o può servire come un nidus per la crescita eterogenea di cristalli di ossalato di calcio. diatesi gottosa, una condizione di aumentata produzione di pietra associata con livelli di acido urico elevato nel siero, è anche possibile.

La terapia prevede di potassio citrato di supplementazione, allopurinolo, o entrambi. In generale, i pazienti con puri calcoli di acido urico e iperuricemia sono trattati con allopurinolo, e quelli con le pietre di calcio hyperuricosuric sono trattati con supplementazione di citrato. Il livello di acido ottimale urine delle 24 ore urico è di 600 mg / die o meno.

Sodio e fosforo

Le prove di laboratorio di cui sopra sono di conferma ma vengono eseguite solo se l’indice di sospetto clinico è elevato. Ogni paziente con ipercalciuria che ha un basso livello di fosforo sierico e un livello di fosforo urinario alta normale o alta può avere questa condizione. laboratori di ripetizione insieme a un D-3 livello di 1,25 di vitamina sono conferma.

Citrato e magnesio

Magnesio e, in particolare, citrato sono importanti inibitori chimici di formazione di calcoli. Ipocitraturia è uno dei difetti metabolici più comuni che predispongono alla formazione di calcoli, e alcune autorità hanno raccomandato la terapia citrato come terapia primaria o aggiuntiva a quasi tutti i pazienti che hanno costituito le pietre contenenti calcio ricorrenti.

Molti laboratori usano 24 ore i livelli di citrato nelle urine di 320 mg / die come soglia normale, ma i livelli ottimali sono probabilmente più vicino al livello medio (640 mg / die) in individui sani. Il monitoraggio periodico del pH con le strisce reattive pH può essere molto utile per titolare e ottimizzare l’integrazione citrato. Un livello di pH di 6,5 è generalmente considerato ottimale. Un livello di pH superiore a 7.0 dovrebbe essere scoraggiato, in quanto richiede fosfato di calcio precipitazioni.

citrato di potassio è il tipo preferito di farmacologica supplemento citrato, anche se una preparazione di potassio / magnesio è sotto inchiesta. Preparati citrato liquido o in polvere farmacologici sono raccomandati quando l’assorbimento è un problema o nei casi di diarrea cronica. compresse a rilascio prolungato sono disponibili e possono essere più conveniente per alcuni pazienti. Il succo di limone è una fonte eccellente di citrato; In alternativa, una grande quantità di limonata può essere ingerito, e questo, ovviamente, ha il vantaggio di fornire una maggiore assunzione di liquidi.

Il magnesio è un inibitore più recentemente riconosciuta di formazione di calcoli, e il ruolo clinico di terapia sostitutiva magnesio è meno ben definito di quello di citrato.

creatinina

Totale volume delle urine

Pazienti in cui formare calcoli dovrebbero cercare di ottenere una produzione di urina di oltre 2 L al giorno per ridurre il rischio di formazione di calcoli. I pazienti con calcoli di cistina o quelli con i casi resistenti possono avere bisogno di una diuresi giornaliera di 3 L per la profilassi adeguate.

pH

Alcune pietre, come quelli composti di acido urico e cistina, sono pH-dipendente, cioè possono formare solo in condizioni acide. fosfato di calcio e struvite formano solo quando il pH delle urine è alcalino. Anche se gli altri parametri nelle urine di 24 ore di solito identificare i pazienti a rischio di formazione di queste pietre, studi pH può essere importante nel monitoraggio di questi pazienti, per ottimizzare la terapia con supplementazione di citrato, e per identificare la malattia di pietra occulta in alcuni pazienti.

Plain (Flat Plate o KUB) Radiografia

Plain radiografia addominale (noto anche come piatto piatto o KUB radiografia) è utile per valutare carico totale di pietra, così come le dimensioni, la forma, la composizione e la posizione di calcoli urinari in alcuni pazienti. Contenenti calcio pietre (circa l’85% di tutte le calcolosi delle vie urinarie superiori) sono radiopachi, ma l’acido urico puro, indinavir-indotta, e calcoli di cistina sono relativamente radiotrasparenti sulla radiografia.

Quando utilizzato con altri studi di imaging, come una ecografia renale o, in particolare, la TAC, la pellicola pianura aiuta a fornire una migliore comprensione delle caratteristiche dei calcoli urinari rivelate con questi studi di imaging. Questo può anche essere utile nella pianificazione della terapia chirurgica.

La piastra piatta radiografia utilizza lo stesso orientamento e la presentazione anatomica che si osserva sulle immagini fluoroscopia e pyelograms retrogradi o durante l’intervento chirurgico ureterale endoscopica, come ureteroscopy o litotripsia intracorporea. Non tutti i calcoli urinari possono essere visibili sulla radiografia KUB, sia a causa delle loro piccole dimensioni, radiotrasparenza pietra, o gas sovrastante, sgabello, o di osso. Le pietre che sono osservati possono essere correlati con opacità trovati su altri studi per l’identificazione e il progresso di monitoraggio.

Se una pietra non è visibile su una radiografia piastra piana, potrebbe essere un radiotrasparente pietra acido urico che può essere sciolto con farmaci alcalinizzante. Una tale pietra è più probabile se il pH delle urine indica urine molto acido. In pratica, tutti i pazienti con sintomi di colica renale acuta che dimostra un pH urinario inferiore a 6,0 deve essere considerato a rischio per una possibile pietra acido urico. Se una pietra di dimensioni adeguate è visibile su una TAC, ma non è visibile sul KUB, poi pietre urico devono essere considerati.

La piastra piatta radiografia è poco costoso, rapido, e di solito disponibile, anche se non si osserva nessuna pietra specifica. E ‘estremamente utile nel seguire l’andamento dei calcoli radiopaco precedentemente documentato e controllando la posizione di eventuali interiori doppio-J stent. La radiografia KUB può suggerire l’aspetto fluoroscopica di una pietra, che determina se può essere preso di mira con litotrissia extracorporea a onde d’urto (ESWL).

La radiografia KUB è anche abbastanza preciso per aiutare a determinare l’esatta dimensione e la forma di una pietra radiopaco visibile e, a volte è più accurata della TC a questo proposito. Si noti che la maggior parte delle pietre appariranno più grande sul KUB radiografia che alla TC, con misurazione CT a base di dimensione massima di pietra di circa il 12% più piccolo di una corrispondente misura KUB-based. [16]

Molti calcificazioni osservati sulla radiografia KUB sono fleboliti, calcificazioni vascolari, linfonodi calcificate, appendicoliths, granulomi, diverse masse calcificate, o anche intestinali contenuti. Tutto può essere confuso con calcoli delle vie urinarie.

Il vettore radiopaco insolubile per il sistema orale (OROS) prodotti farmaceutici a rilascio controllato osmoticamente a volte può essere scambiato per calcoli urinari nelle radiografie KUB.

La differenziazione tra un phlebolith e una pietra calcifica ostruzione diventa più facile quando la radiografia del KUB dimostra un centro di Lucent, che identifica la calcificazione come phlebolith. Questo lucency centrale non può essere osservato come spesso TC. Per queste ragioni, molti urologi consigliano la piastra radiografia del piatto, oltre a TAC per qualsiasi scenario di coliche renali-tipo.

Un certo numero di studi hanno suggerito che la lastra piana ha una sensibilità relativamente bassa (40-50%) e specificità per calcoli renali e ureterali. Molti pazienti hanno numerose calcificazioni pelvici che rendono l’individuazione pietre specifici difficile. Qualsiasi densità calcific osservata su una radiografia KUB che accade a sovrastare il corso dell’uretere non è garantito essere una pietra.

Molti urologi, tra cui questo autore, raccomandano che, oltre ad altri studi (ad esempio, senza contrasto scansioni elicoidali oa spirale CT), una radiografia KUB essere ottenuto in tutti i pazienti con una presentazione clinica del dolore al fianco acuta suggestivo di colica renale. Conoscendo le dimensioni e la forma esatta di una pietra, la sua posizione, l’aspetto fluoroscopico, orientamento chirurgica, e relativa radiotrasparenza è un vantaggio.

Inoltre, il progresso della pietra può essere facilmente monitorato con una radiografia follow-up KUB, che può rivelarsi utile nel determinare l’esatta dimensione e forma della pietra, nello stabilire una linea di base per studi di follow-up, e per la visualizzazione della orientamento chirurgico.

Un compromesso pratico ragionevole è quello di ottenere un film KUB solo nei casi in cui la pietra non è visibile sulla radiografia CT esploratore digitale.

L’ecografia

Per alcune pietre, ecografia funziona abbastanza bene; tuttavia, è stato trovato per essere meno accurata IVP o TC nella diagnosi di calcoli ureterali, soprattutto quelle dell’uretere distale. I criteri diagnostici includono la visualizzazione diretta della pietra, idrouretere più di 6 mm di diametro, e urinoma perirenale suggerendo la rottura caliceale. [19]

Inoltre, l’ecografia non è affidabile per piccole pietre (cioè, quelli inferiore a 5 mm) e non aiuta nella valutazione della funzione renale.

Una vescica urina pieno fornisce una finestra acustica eccellente per l’imaging ad ultrasuoni; ecografie di tanto in tanto può dare prova di una pietra al bivio ureterovesical che non è definitivo sulle TC spirale o IVP.

L’ecografia non richiede per via endovenosa (IV) di contrasto e può facilmente rilevare qualsiasi idronefrosi significativo, anche se questo deve essere differenziato dallo svincolo ureteropelvic ostruzione (UPJ) o un bacino extrarenali. Un grande bacino extrarenali o UPJ ostruzione può essere facilmente frainteso per idronefrosi se si utilizza l’ecografia da solo.

L’ecografia può essere utilizzato anche per controllare l’addome per un possibile aneurisma aortico addominale (AAA) o colelitiasi, che a volte può essere scambiato per una colica renale acuta. È anche utile nel differenziare difetti di riempimento osservati in studi di contrasto perché pietre sono molto più ecogeno di tumori, coaguli, o tessuto. E ‘la modalità di imaging iniziale di scelta per i pazienti in gravidanza con colica renale acuta perché evita tutte le radiazioni ionizzanti potenzialmente pericolosa.

L’ecografia si basa su indizi di visualizzazione indiretti per individuare le pietre. Differenziare un bacino extrarenali da un uno ostruita a volte è difficile quando si utilizza l’ecografia da solo. ostruzione intermittente o idronefrosi lieve possono essere facilmente perdere con l’ecografia, e, con le poche eccezioni di cui sopra, in genere non fornisce molte informazioni sulla maggior parte degli altri processi di malattia in grado di causare dolore al fianco acuto.

A volte, un addominale radiografia del piatto piano KUB viene usato in aggiunta a ecografia per aiutare a identificare e monitorare le pietre sospetti, soprattutto se viene rilevato dilatazione renale. Come con la sola radiografia del KUB, qualsiasi densità rilevata lungo il corso previsto dell’uretere non è garantito per essere una pietra reale all’interno del sistema di raccolta.

La combinazione di ecografia renale con KUB radiografia è stata proposta come un ragionevole iniziale protocollo di valutazione quando una TAC non può essere eseguita o non è disponibile. Se combinato con KUB radiografia, ecografia può rapidamente ed economico di fornire informazioni sostanziali sulla vie urinarie senza il rischio di nefrotossicità contrasto o ipersensibilità. IVP può quindi essere limitata a quei pazienti per i quali sono necessarie ulteriori informazioni per una diagnosi o per i quali l’eziologia del dolore rimane poco chiaro.

L’indice resistivo intrarenale, misurata su studi Doppler, è stata proposta come un modo per diagnosticare ostruzione renale acuta mediante ultrasuoni. In condizioni normali, la resistenza vascolare renale è relativamente bassa e il flusso sanguigno renale è eccellente durante il ciclo cardiaco, con un flusso ragionevole continuo anche durante la diastole. Durante condizioni associate ad un aumento delle resistenze vascolari (ad esempio l’ostruzione ureterale acuta), la diminuzione del flusso sanguigno renale durante la diastole è proporzionalmente di maggiore entità rispetto a quella durante la sistole.

Tuttavia, l’indice resistivo intrarenale non identifica ostruzioni parziali o intermittenti ed è meno utile nella fase iniziale anche di blocco completo ureterale. Inoltre non fornisce alcuna informazione circa la radiotrasparenza, dimensione, forma, o posizione di qualsiasi pietra e non può essere utilizzata per distinguere tra ostruzioni urinarie intrinseci ed estrinseci.

Pyelosinus stravaso o fornice la rottura, che si verifica in circa il 20% dei pazienti con ostruzione ureterale acuta, porta ad una perdita di dilatazione e può essere responsabile di risultati falsi negativi degli studi. Altri problemi renali non ostruttive, quali insufficienza renale, nefropatia diabetica, e la compressione renale, possono influenzare le letture.

Considerando che fino a forse 35% dei pazienti con documentata ostruzione ureterale acuta non dimostrano alcun idroureteronefrosi significativa, l’uso di uno studio non invasivo come Doppler e l’indice resistivo intrarenale, che non dipende ureterale visiva o renale dilatazione pelvica, eventualmente può rivelarsi molto utile. Per ora, sono necessari ulteriori studi su questa tecnica prima che l’indice resistivo intrarenale può essere utilizzato in modo affidabile per la diagnosi di colica renale acuta e ureterale ostruzione.

Studi futuri possono utilizzare ecografia 2-dimensionale in combinazione con l’analisi color Doppler dei getti ureterali per migliorare la sensibilità di ecografia in pazienti con ureterale coliche. [21]

Endovenosa pielografia (Urografia)

Prima dell’avvento di CT elicoidale, IVP, noto anche come urography endovenosa (IVU), è stato il test di scelta nella diagnosi ureterolithiasis. IVP è ampiamente disponibile e piuttosto economico, ma meno sensibile della TC spirale senza contrasto. TC con serie contrasto ritardato e fette sottili ha ridotto la necessità di IVP nella valutazione dei calcoli ureterali problematici. Associazione europea delle linee guida Urologia raccomanda senza mezzo di contrasto TC per confermare la diagnosi in pazienti con dolore al fianco acuta, in quanto è superiore a IVP. [1]

Il vantaggio principale del IVP è chiaro schema dell’intero sistema urinario che fornisce, rendendo la visualizzazione di idronefrosi anche lievi relativamente facile. IVP è utile per identificare la specifica pietra problematico tra numerose calcificazioni pelviche, nonché a dimostrare la funzione renale e stabilisce che l’altro rene è funzionale. Queste determinazioni sono particolarmente utili se il grado di idronefrosi è mite e le scoperte senza contrasto di scansione TC non sono definitivi. IVP può anche mostrare le pietre nonopaque come difetti di riempimento.

Gli svantaggi includono la necessità di materiale IV contrasto, che può provocare una reazione allergica o insufficienza renale, e l’esigenza di più film ritardo, che può richiedere fino a 6 ore. Ottenere il IVP è anche un processo ad alta intensità di manodopera relativa. Inoltre, IVP potrebbe non riuscire a rivelare la patologia alternativa se una pietra non viene scoperto, ritardando la diagnosi finale. risultati falsi negativi di solito si verificano con pietre situati all’incrocio ureterovesical.

ureterale acuta ostruzione provoca un intenso scoperta persistente nephrograms. Questo può richiedere diverse ore o più di visualizzare completamente, che ritarda necessariamente il completamento dello studio. La cosiddetta nephrogram ritardato sulla IVP è uno dei segni caratteristici di ostruzione delle vie urinarie acuta. Il ritardo relativo a penetrazione del IV contrasto passare attraverso un rene ostruito suscita questo segno. Il rene sembra svilupparsi un colore biancastro, e l’aspetto contrasto all’interno del sistema di raccolta dell’unità renale interessato viene significativamente ritardato.

urografia (IVP) dimostrare la dilatazione del diritto sistema collettore renale e dell’uretere destro coerente con diritto di pietra ureterovesical.

Cercare la visualizzazione diretta della pietra all’interno dell’uretere, unilaterale dilatazione ureterale, comparsa ritardata della fase nephrogram, la mancanza di normale modello peristalsi dell’uretere, o stravaso contrasto perirenale. Grado di ostruzione è classificato sulla base di ritardo nella comparsa del nephrogram.

Tipicamente, un IVP positivo per la pietra ureterale è uno che mostra un effetto ritardato e nephrogram columnization. L’uretere è peristaltica, così l’intero dell’uretere non è solitamente visualizzato su un unico film tranne quando un ostacolo è presente, come da una pietra. Anche senza osservare alcuna pietra specifica, la presenza di un effetto nephrogram in un rene con la normale funzione del rene controlaterale è altamente suggestiva, ma non diagnostico, di ostruzione ureterale.

Stravaso di contrasto in tutto il sistema di raccolta può essere un segno di un fornice rottura, mentre il riflusso pyelolymphatic indica che il contrasto è entrato nel sistema di drenaggio linfatico renale. Entrambi sono considerati segni di una più grave ostruzione ureterale.

nefropatia da mezzo di contrasto

Contrasto indotta nefropatia (CIN) è la terza principale causa di insufficienza renale acuta acquisita in ospedale. Un livello di creatinina sierica superiore a 2 mg / dL è una controindicazione relativa all’uso di agenti di contrasto IV. I pazienti con azotemia, mieloma multiplo, la gravidanza, o il diabete, soprattutto se disidratato, sono particolarmente sensibili alla CIN acuta (25% o maggiore aumento della creatinina sierica entro 2-3 giorni di esposizione contrasto IV). Ischemia, la tossicità ad alto contrasto-concentrazione intracellulare diretta, e lesioni radicali liberi si pensa siano i meccanismi causali di CIN.

Bassa osmolarità o il contrasto iso-osmolare può contribuire a ridurre il rischio di CIN. Il renale mesilato vasodilatatore fenoldopam è stato utilizzato per ridurre al minimo le complicanze renali nei pazienti ad alto rischio che necessitano di studi IV di contrasto che altrimenti sarebbero ad alto rischio di azotemia. Fenoldopam è un agonista della dopamina tipo 1A che ha dimostrato di aumentare il flusso plasmatico renale e per aiutare a prevenire la nefropatia di contrasto.

Teofillina e N-acetilcisteina sono stati utilizzati anche con un certo successo, ma la terapia profilattica standard è di IV salina ad una velocità di 1-3 ml / kg / h. Emodialisi prima e dopo contrasto IV può anche essere usato per ridurre la tossicità renale, ma tale regime è costosa e troppo ingombrante per uso generale, tranne in situazioni particolari ad alto rischio.

mezzi di contrasto non ionico è più costoso, ma meno probabilità di provocare una reazione allergica che i media ionici più anziani, soprattutto se il paziente ha una storia di reazioni allergiche lievi o moderate di contrasto o di un colorante iniettato. Il rischio di nefrotossicità non è chiaramente ridotta con l’uso di agenti non ionici. Indicazioni per l’uso di mezzi di contrasto non ionici variano tra le istituzioni, ma costantemente includono la storia della prima reazione lieve a moderatamente grave a contrasto ionici, asma, allergie multiple, o malattia cardiaca grave.

Rene a spugna midollare

Rene a spugna midollare (MSK), chiamato anche tubolari o ectasia duttale o dilatazione cistica dei dotti collettori, è una condizione congenita generalmente benigna che dimostra la dilatazione della renale distale raccolta tubuli sulla IVP come tubuli riempiono di contrasto. Questi tubuli microscopiche normalmente invisibili, mostrano un blush biancastra nella papilla in persone con MSK. Nei casi più gravi, le pietre, le cisti, e diverticoli possono essere presenti. La condizione può essere monolaterale, o anche limitati a un sistema caliceale, ma è bilaterale nel 70% dei pazienti. Di solito non è scoperto fino alla seconda o terza decade di vita, anche se MSK è congenita.

MSK è il problema anatomica più comune nei pazienti con nefrolitiasi di calcio, che colpisce circa il 2% complessivo. La maggior parte delle pietre in pazienti che hanno MSK sono composti di ossalato di calcio con o senza fosfato di calcio. Pietre tendono ad essere piccole e solitamente sono passati spontaneamente.

Il modo più preciso per dimostrare MSK è quello di impiegare alta qualità urografia (vale a dire, IVP) con la tomografia renale di serie che inizia poco prima della iniezione dei mezzi di contrasto e continuando ogni 4 minuti per i prossimi 20 minuti.

La maggior parte dei pazienti affetti da MSK sono asintomatici; a meno che non hanno un IVP per un motivo estraneo, la condizione può mai essere diagnosticata. Dei pazienti che sono sintomatici, pietre coliche e calcio urinarie renali sono i problemi più comuni. (IVU e ematuria sono gli altri.) Le donne hanno maggiori probabilità di avere MSK rispetto agli uomini.

la gestione a lungo termine di MSK, come in ogni pietra frequente ex, è rivolto verso l’identificazione dei fattori di rischio metabolici per continuare la formazione di calcoli, con siero e test delle urine delle 24 ore. I problemi metabolici più comuni in MSK sono ipercalciuria e ipocitraturia.

Tomografia Computerizzata Scansione

A maggior parte delle istituzioni che offrono questo esame, la TAC ha sostituito IVP, la storica criterio standard, per la valutazione della malattia urinaria pietra del tratto, in particolare per la colica renale acuta. TC sono facilmente disponibili in molti ospedali e possono essere eseguite e leggere in pochi minuti. Numerosi studi hanno dimostrato che la TC ha una sensibilità del 95-100% e specificità superiore e precisione rispetto IVP. [19]

Uno studio colica renale è costituito da una TAC senza contrasto o non corretta dell’addome e del bacino, compresi i tagli molto stretti prese attraverso i reni e alla vescica, aree in cui le pietre sintomatici sono più probabilità di essere incontrato.

Tecnicamente, un relativamente alto passo di oltre 1,5 con collimazione sottile di 2-3 mm è generalmente considerato un buon compromesso tra qualità delle immagini e il dosaggio di radiazioni. No rettale, per via orale, o il contrasto IV viene utilizzato, in quanto mezzo di contrasto oscura eventuali pietre contenenti calcio; sia la pietra e il materiale di contrasto apparirebbero luminoso nelle scansioni. In modo ottimale, la vescica del paziente è pieno, che facilita la visualizzazione della giunzione ureterovesical (vedi immagine sotto).

TAC spirale senza contrasto dell’addome dimostrando una pietra all’incrocio ureterovesical destra.

In casi dubbi in cui un calcificazioni indeterminata è situato lungo il corso dell’uretere o un brusco cambiamento ureterale calibro è trovato senza una pietra conclusivamente identificato, una serie retrospettiva sovrapposizione può essere eseguita per valutare meglio questo settore specifico ed eliminare qualsiasi errore di campionamento.

Una piastra piatta addominale o KUB radiografia è talvolta automaticamente inclusi in uno studio colica renale, a seconda dell’istituzione e le preferenze del personale medico.

I vantaggi della TC sono i seguenti:

Si può rivelare altre patologie (ad esempio, AAA, appendicite, pancreatite, colecisti, disturbi alle ovaie, malattia diverticolare, carcinoma renale). [24] Se fosse vero patologia di base del paziente è qualcosa di diverso da un calcolo renale, la TAC è più clinicamente utile di un IVP per esaminare le possibilità.

Essa può essere eseguita rapidamente (lt; 5 min tempo di acquisizione)

Si evita l’uso di materiali IV contrasto.

La densità della pietra può aiutare a predire la composizione di pietra e la risposta a Shockwave litotripsia.

Svantaggi di TC sono i seguenti:

Non può essere utilizzato per valutare la funzione renale individuale o grado di ostruzione.

È relativamente costoso.

Essa espone il paziente ad una dose relativamente elevata di radiazioni (e quindi non deve essere eseguita su donne in gravidanza).

Identificazione precisa di piccole pietre distali è a volte difficile.

Formato di pietra misurata sul CT KUB correla poco con dimensioni reali della pietra misurata dopo il passaggio spontaneo. [26] Per questo motivo, deve essere usata cautela nei pazienti consulenza sulla probabilità di spontaneo passaggio di pietra quando la dimensione di pietra è determinato mediante misurazione CT-based.

Sebbene TC possono essere utilizzati per valutare la dimensione globale, la larghezza e la posizione di una pietra, possono solo approssimare la forma. [27] posizione di pietra può essere descritto in termini anatomici, ma la TAC manca l’orientamento chirurgica che la maggior parte urologi preferiscono.

Non è adatto per tracciare il progresso della pietra nel tempo, sostenendo la raccomandazione per KUB radiografia insieme alla TAC.

Se una piastra radiografia KUB o piatta viene eseguita contemporaneamente la TAC, alcune di queste obiezioni e problemi scompaiono. Tuttavia, ottenere i film supplementari richiede un certo tempo supplementare, il paziente è esposto a più radiazioni ionizzanti, e il costo totale per gli aumenti workup.

Il "esploratore" ricostruzione della TAC, formattato per assomigliare ad una radiografia, è un sostituto ragionevole per una radiografia KUB formale in alcuni casi. Pietre 3 mm e più grandi possono essere osservati regolarmente in questi studi. Se i risultati di una TAC senza contrasto sono positivi per una pietra ed i risultati della radiografia esploratore CT sono negativi, una radiografia KUB separata deve essere eseguita.

Un esploratore CT digitale radiografia non è così sensibile come una buona radiografia nel rilevare calcoli; Tuttavia, se la pietra è visibile sulla "esploratore" ricostruzione, solo radiografia può essere necessaria in seguito per determinare se la pietra è spostato o passato.

La differenziazione di fleboliti da calcoli delle vie urinarie

Fleboliti sono spesso confusi con calcolosi ureterale calcifiche. Su una radiografia KUB, il caratteristico centro Lucent di un phlebolith è spesso visibile; questo non è presente in un vero calcolo. Purtroppo, la TC di solito non riescono a rivelare questo lucency centrale o un picco bifido se un lucency centrale non può essere identificato. Perché questa scoperta di una trasparenza centrale è così raro che con la TAC non è chiaro, ma può coinvolgere l’orientamento delle vene che formano le fleboliti.

Anche se non è assolutamente definitiva, il segno del cerchio è una forte evidenza che la densità calcifica circonda è una pietra e non un phlebolith. In diversi studi, oltre il 75% di tutti i calcoli ureterali dimostrato un segno del cerchio, mentre solo il 2-8% dei fleboliti dimostrato. Il segno bordo è più probabile che sia presente in pietre piccole o medie fino a 5 mm di diametro. pietre maggiore (gt; 6 mm) tendono a perdere il segno bordo, presumibilmente da stiramento e assottigliamento della parete ureterale intorno relativamente grande calcolo.

Un altro modo per distinguere un phlebolith da un calcolo è di trovare coda o una cometa segno di una cometa, che è la porzione non calcifica di una vena pelvico che è contiguo con l’phlebolith. Si presenta come una piccola zona lineare del tessuto molle che sembra passare obliquamente attraverso la sezione TAC e si attacca alla densità calcifica ad una estremità. Questo non è osservata in calcoli ureterali, anche se un uretere può imitare questo segno in una certa misura. Il segno cometa trovato in meno del 20% di fleboliti, quindi la sua assenza aiuta poco, e la sua affidabilità è ancora dimostrate.

Stima della densità di pietra, la composizione e le dimensioni

Attualmente, scansioni CT possono essere usate per stimare la densità relativa di pietra e la composizione in una certa misura, anche se i risultati non hanno sostituito l’analisi formale pietra composizione chimica. Tuttavia, queste informazioni possono comunque aiutare a pianificare la terapia. pietre a bassa densità sono più suscettibili a Shockwave litotrissia, mentre le pietre più alta densità possono richiedere ureteroscopy.

Ad esempio, una pietra lucent che non è visibile sulla radiografia KUB che è chiaramente visibile alla TC può indicare un calcolo di acido urico. Questo suggerisce una diversa diagnosi e la terapia (alcalinizzazione urinaria) rispetto a una pietra di calcio. Per queste ragioni, molti istituti di routine eseguire KUB radiografia ogni volta che viene eseguita la TAC senza contrasto colica renale.

Un rapporto di attenuazione a misura di 80 o superiore è risultata essere fortemente indicativo di ossalato di calcio materiale lapideo, in particolare in calcoli più grandi. calcoli di acido urico hanno livelli relativamente bassi di picco di attenuazione, e per i rapporti di attenuazione a misura sono stati in genere al di sotto 80. In questo studio Wisconsin, pietre di acido urico in media una lettura Hounsfield picco medio di 344 HU, mentre la media per ossalato di calcio calcoli era 652 HU.

Calcolo del livello di attenuazione di picco e il rapporto attenuazione-to-size aggiunge alcun costo finanziario, la morbilità del paziente, o il tempo di ritardo. Anche se questo studio e le relazioni simili sono interessanti e suggestivi, la precisa ruolo clinico della TC nella predizione fragilità pietra e la composizione chimica rimane poco chiaro.

segni secondari di ostruzione

segni secondari di ostruzione possono essere visibili solo su TC. In alcuni casi, se una pietra è stata approvata poco prima dello studio, questi segni possono essere l’unica prova che il paziente ha o mai avuto una pietra. Questi segni secondari comprendono dilatazione ureterale con idronefrosi, l’allargamento renale da edema interstiziale (nefromegalia), e alterazioni infiammatorie, come l’incaglio o striature nel tessuto adiposo perirenale.

Raramente, in casi indeterminati in cui i segni secondari sono negativi e una pietra è fortemente sospettato clinicamente ma non chiaramente visibile alla TC non corretta, IV contrasto può essere usato per aiutare a visualizzare l’uretere. Ripetere la scansione dopo l’infusione di contrasto consente una migliore visualizzazione degli ureteri. Questo permette ai medici di fare confronti diretti con gli studi precedenti per contribuire a rendere la diagnosi corretta. Piatti film radiografia addominale prese dopo il contrasto fornire informazioni simili a IVP, ma in ritardo i film o le scansioni sono suscettibili di essere necessario.

Le attuali raccomandazioni

Nella pratica clinica attuale, le coliche scansione senza contrasto TC renale è lo standard di cura nella maggior parte alterano il sistema endocrino quando un paziente è pensato per avere una colica renale o presenta con dolore al fianco acuto. Linee guida della American College of Radiology (ACR) raccomandano TC senza contrasto in quanto la procedura radiologica più appropriata sia per sospetta malattia di pietra e sintomi ricorrenti di malattia di pietra. tecniche-dose ridotta sono preferiti. [31]

A causa delle limitazioni del TAC, alcuni urologi richiedere studi aggiuntivi, come KUB radiografia o IVP, per aiutarli a prendere decisioni critiche sulla gestione, follow-up, ed eventuali interventi chirurgici. Nei casi di sospetta malattia di pietra nei pazienti in stato di gravidanza e nei pazienti allergiche al mezzo di contrasto iodato o quando TC senza contrasto non è disponibile, l’ACR considera ecografia dei reni e della vescica retroperitoneale con Doppler e KUB l’esame preferito. [31]

Come osservato in precedenza, ottenendo una radiografia KUB quando uno studio TAC colica renale viene eseguita per dolore al fianco acuta fornisce informazioni più precise circa le dimensioni e la forma di qualsiasi pietra e rivela rapidamente se le pietre sono nonopaque e radiotrasparente. valutazioni di follow-up sono più facili perché solo una ripetizione KUB radiografia è necessaria per il confronto. Una radiografia KUB aiuta anche l’urologo determinare se una pietra sarà visibile sulle immagini fluoroscopiche, il che è utile per un eventuale litotripsia onda d’urto in quanto per la maggior parte litotritori utilizzati negli Stati Uniti, è necessaria la visualizzazione fluoroscopica per il targeting e il posizionamento di pietra.

Mentre l’aggiunta di uno studio lastra piana addominale (KUB radiografia) aggiunge al costo finanziario complessivo e richiede più tempo, le informazioni aggiuntive studio fornisce è spesso molto prezioso e infine benefico per il paziente. Se la pietra è visibile l’immagine CT scout, tuttavia, allora questo fornisce le stesse informazioni come KUB e quindi quest’ultimo non è necessaria.

Confronto di CT con IVP

CT ha in gran parte soppiantato IVP in una serie di impostazioni. Tuttavia, un confronto tra i vantaggi e gli svantaggi delle due modalità suggerisce IVP conserva alcuni vantaggi (vedi tabella sotto).

Tavolo. Endovenosa pielografia Versus CT scansione: che è meglio?

vedere la Tabella

Il coliche-tipo TAC senza contrasto o renale è un bene per la diagnosi iniziale di una pietra, specialmente nei casi insoliti o atipiche o quando i pazienti non sono in grado di tollerare contrasto per via endovenosa a causa di allergia o azotemia. Senza idronefrosi definitiva, una TAC potrebbe non essere in grado di isolare una pietra specifica, anche se i segni secondari, come striature perirenale e nefromegalia, possono essere presenti.

La TAC può essere eseguito rapidamente nella maggior parte delle istituzioni, anche con una radiografia KUB aggiuntivo, ma di solito costa più del IVP. In una serie di 397 pazienti consecutivi urolitiasi emergenza da diversi centri universitari, la tariffa media per una TAC è stato di $ 1407, rispetto ai $ 445 per il un IVP.

Plain renale Tomografia

tomografia renale normale può essere utile per monitorare un difficile da osservare pietra dopo la terapia. Osservando anche relativamente grande pietra radiopaco situato nel rene o pelvi renale su uno standard addominale radiografia del piatto piano può essere difficile o impossibile se il paziente ha gas abbondanti o feci sovrastante l’area, e la tomografia renale normale può spesso superare questa difficoltà.

tomografia renale normale può essere utile per chiarimenti di pietre non chiaramente individuati e identificati con altri studi (ad esempio, differenziando calcificazioni intrarenali che possono essere pietre di opacità extrarenali che non sono chiaramente calcoli renali). Spesso è utile nella ricerca di piccole pietre nei reni, soprattutto in pazienti che sono grandi o obesi il cui contenuto intestinale complicare l’osservazione di eventuali calcificazioni renali.

tomografia renale normale è anche utile per determinare il numero di pietre presenti nei reni prima di un programma di pietra di prevenzione è istituito. Questa informazione viene utilizzata per differenziare meglio pietre formate prima della terapia iniziata da quelle formate in seguito.

retrograda pielografia

Il metodo di imaging più preciso per determinare l’anatomia del uretere e pelvi renale e per fare una diagnosi definitiva di qualsiasi calcolo ureterale non è IVP o la scansione CT coliche renali, ma pielografia retrograda.

In questo studio, il paziente viene portato alla suite cistoscopia sala operatoria (OR), e un esame endoscopico viene eseguita con il paziente sotto anestesia. Dopo un cistoscopio viene inserito nella vescica, un sottile catetere ureterale viene inserito nel foro ureterale sul lato interessato. Un quadro radiografico è preso mentre mezzo di contrasto viene iniettato attraverso il catetere ureterale direttamente nel uretere. Ogni pietra, anche se radiotrasparente, ed ogni ureterali pieghe, stenosi o tortuousities che non può essere visualizzati facilmente su altri studi diventano chiaramente visibili.

pyelograms retrogradi sono raramente eseguite solo per scopi diagnostici, perché altri studi meno invasive sono in genere sufficienti. Essi sono considerati essenziali quando si ritiene necessario un intervento chirurgico a causa del dolore incontrollabile, infezione urinaria grave o urosepsi con un rene bloccato, un rene ostruito solitaria, una pietra che è considerato improbabile che passano spontaneamente a causa delle sue grandi dimensioni (generalmente ≥8 mm), o la presenza di eventuali anomalie anatomiche (ad esempio, stenosi ureterali).

pyelograms retrogradi può essere eseguita in modo sicuro sia in pazienti altamente allergico al IV mezzi di contrasto ed in pazienti con insufficienza renale, perché il mezzo di contrasto non entra nel flusso sanguigno e quindi non necessita di filtrazione renale o l’escrezione e non causa anafilassi.

Nucleare scintigrafia renale

Una scansione renale nucleare può essere utilizzato per misurare oggettivamente funzione renale differenziale, in particolare in un sistema dilatata per cui il grado di ostruzione è in questione. Questo è anche uno studio ragionevole in pazienti gravide, nei quali l’esposizione alle radiazioni deve essere limitata.

Il radioisotopo iniettato per via endovenosa viene eliminato attraverso il nefrone, con il tasso di distanza dall’unità renale che fornisce un eccellente stima della velocità di filtrazione glomerulare e la relativa velocità di drenaggio o di compensazione da ciascun rene. Un drenaggio metà tempo che è di 20 minuti o più a lungo indica ostruzione, mentre un drenaggio a metà tempo di 10 minuti o meno è considerato senza ostacoli. Se il drenaggio del primo tempo è 10-20 minuti, il risultato è indeterminato.

Risonanza magnetica

La risonanza magnetica (MRI) non ha praticamente alcun ruolo nella valutazione corrente di colica renale acuta nel paziente tipico. rilevazione diretta della maggior parte dei calcoli non è possibile con MRI, e RM non deve essere usato per questo scopo nella maggior parte dei casi. Risonanza magnetica sono generalmente più costoso di altri studi, come TAC, che rivelano pietre molto meglio.

D’altra parte, MRI produce nessuna radiazione pericolosa, il contrasto gadolinio utilizza ha nefrotossicità minima, e può facilmente rivelare ostruzione urinaria anche se le pietre stesse non sono facilmente visualizzati. Questi attributi rendono utilizzando la risonanza magnetica ragionevole in casi selezionati in cui le altre tecnologie sono troppo tossici o potenzialmente pericolose, come ad esempio in alcuni bambini e nelle donne in gravidanza (vedi sotto). contrasto gadolinio, tuttavia, è controindicato se il tasso di filtrazione glomerulare stimata è inferiore a 30, a causa del rischio di fibrosi sistemica nefrogenica.

L’uso della risonanza magnetica in pazienti in stato di gravidanza è alquanto controversa. Effetti a lungo termine sul feto sono sconosciuti, e la risonanza magnetica non è specificamente indicato durante la gravidanza, anche se non è specificamente controindicata sia. Rapporti aneddotici suggeriscono che la risonanza magnetica non ha effetti deleteri immediatamente rilevabili. Quando altri modalità di imaging non possono essere utilizzati o sono insufficienti, la risonanza magnetica urografica può essere considerata caso per caso, quando i benefici per la madre e per il feto superiori ai rischi potenziali.

Sebbene la RM non gioca un ruolo fondamentale nella diagnosi di calcoli ureterali, può essere utilizzato per questo scopo. Uno studio di 40 pazienti consecutivi con dolore al fianco acuta trovato sensibilità del 54-58% e una specificità del 100% utilizzando apnea sequenze pesantemente T2. [32] La sensibilità e la specificità aumentato a 96,2-100% e 100%, rispettivamente, con gadolinio-enhanced 3-D FLASH MR urography. La sua mancanza di radiazioni rende MRI una buona scelta in questa impostazione per le donne incinte che hanno i risultati non diagnostici da un ecografo.

Considerazioni approccio

Il trattamento della nefrolitiasi comporta la gestione delle emergenze di renale (ureterale) coliche, compresi gli interventi chirurgici nei casi indicati, e terapia medica per la malattia di pietra.

In contesti di emergenza in cui esiste preoccupazione per una possibile insufficienza renale, il focus del trattamento dovrebbe essere sulla correzione di disidratazione, il trattamento di infezioni urinarie, evitando cicatrici, identificare i pazienti con un rene funzionale solitaria, e riducendo i rischi di danno renale acuto da nefrotossicità contrasto, in particolare nei pazienti con preesistente azotemia (creatinina gt; 2 mg / dl), il diabete, la disidratazione, o mieloma multiplo.

Sufficiente endovenosa (IV) idratazione è essenziale per minimizzare gli effetti nefrotossici degli agenti di contrasto IV. La scelta di studi di imaging che non richiedono contrasto IV (ad esempio, l’ecografia, semplici addominali radiografie piatto piano, senza contrasto tomografia computerizzata [CT] scansioni) è saggio, soprattutto nei pazienti ad aumentato rischio di sviluppare insufficienza renale.

La maggior parte delle piccole pietre in pazienti con idronefrosi relativamente lievi possono essere trattati con l’osservazione e paracetamolo. I casi più gravi con dolore intrattabile possono richiedere drenaggio con uno stent o di nefrostomia percutanea. Lo stent ureterale interna è di solito preferito in queste situazioni a causa della diminuzione della morbilità.

Il paracetamolo può essere usato in gravidanza per il dolore lieve-moderato. oppiacei, come la morfina e meperidina, sono gravidanza farmaci di categoria C, il che significa che possono essere utilizzati, ma che attraversano la barriera placentare. Gli oppiacei possono causare depressione respiratoria nel feto; Pertanto, essi non dovrebbero essere usati in prossimità di consegna o quando altri farmaci sono adeguati.

L’analisi della composizione chimica della pietra deve essere eseguita, quando possibile, e le informazioni dovrebbero essere fornite ai pazienti motivati ​​circa possibili test urine delle 24 ore per la profilassi nefrolitiasi a lungo termine. Questo è particolarmente importante nei pazienti con un solo rene funzionante, quelli con fattori di rischio medici e bambini. Tuttavia, tutti i pazienti fortemente motivati ​​possono beneficiare di una analisi di prevenzione e trattamento profilattico se sono disposti a perseguire terapia a lungo termine.

La dimensione della pietra è un importante predittore di passaggio spontanea. Una pietra inferiore a 4 mm di diametro ha un 80% di possibilità di passaggio spontaneo; questo scende al 20% per le pietre superiori a 8 mm di diametro. Tuttavia, pietra passaggio dipende anche dalla forma e la posizione esatta della pietra e l’anatomia specifica del tratto urinario superiore in particolare individuo. Ad esempio, la presenza di un’ostruzione giunzione ureteropelvica (UPJ) o stenosi ureterale potrebbe fare passare anche molto piccole pietre difficile o impossibile. La maggior parte degli esperti dipartimento di emergenza (ED) medici e urologi hanno osservato molto grandi pietre di passaggio e alcune molto piccole pietre che non si muovono.

terapia medica aggressiva ha mostrato risultati promettenti per aumentare il tasso di passaggio di pietra spontanea e alleviare il disagio, riducendo al minimo l’uso narcotico. trattamento aggressivo di qualsiasi infezione urinaria prossimale è importante per evitare pionefrosi e urosepsi potenzialmente pericoloso. In questi casi, considerare il drenaggio percutaneo nefrostomia piuttosto che l’endoscopia retrograda, specialmente nei pazienti molto malati.

La terapia medica per la malattia di pietra prende entrambe le forme a breve e lungo termine. Il primo comprende misure per sciogliere la pietra (possibile solo con pietre noncalcium) o per facilitare il passaggio di pietra, e il secondo comprende il trattamento per prevenire l’ulteriore formazione di calcoli. prevenzione di pietra dovrebbe essere considerato più forte nei pazienti che presentano fattori di rischio per una maggiore attività in pietra, tra cui la formazione di calcoli prima dei 30 anni, storia familiare di pietre, pietre più alla presentazione, e pietre residui dopo il trattamento chirurgico.

Nel 2016, l’American Urological Association / endourologico Society ha pubblicato le linee guida generali di gestione per le varie presentazioni di pietre che possono essere gestiti in modo conservativo. Le linee guida stabiliscono che l’osservazione con o senza terapia medica espulsiva (TEM) dovrebbe essere offerta ai pazienti con semplici calcoli ureterali distali che sono 10 mm o meno di diametro. Le linee guida prevedono inoltre che la sorveglianza attiva può essere offerto per asintomatici, pietre non ostacolare caliceale. [33]

Nel caso di pazienti pediatrici con calcolosi ureterale semplici ≤ 10 mm o non ostacolano calcoli renali asintomatici, la sorveglianza attiva con ecografia periodica può essere offerto. pazienti in gravidanza con ureterali pietre / renali con sintomi ben controllati possono anche essere osservati. [33]

Indicazioni per il ricovero in ospedale

La decisione di ricoverare un paziente con una pietra è di solito fatta basa su basi cliniche, piuttosto che su qualsiasi accertamento specifico su una radiografia. In generale, ricovero in ospedale per un attacco colica renale acuta è ormai definito ufficialmente una osservazione perché la maggior parte dei pazienti guarisce abbastanza per tornare a casa entro 24 ore. Il tasso di ricovero per i pazienti con colica renale acuta è di circa il 20%.

Ricovero ospedaliero è chiaramente necessario quando una delle seguenti è presente:

analgesici orali sono sufficienti per gestire il dolore.

Ostruzione ureterale da una pietra si verifica in un rene solitario o trapiantati.

Ostruzione ureterale da una pietra si verifica in presenza di una infezione del tratto urinario (UTI), febbre, sepsi, o pionefrosi.

idronefrosi Infected, definito come infezione del tratto urinario (UTI) prossimale ad una pietra ostacolo, impone il ricovero in ospedale per antibiotici e drenaggio rapido. urinocoltura Midstream e sensibilità era un povero predittore di idronefrosi infetto in una serie, essendo positivo solo nel 30% dei casi. [34]

La presentazione clinica di idronefrosi infetto è variabile. Piuria (gt; 5 globuli bianchi [WBC] per campo ad alta potenza [HPF]) è quasi sempre presente, ma non è diagnostica di infezione prossimale. In una piccola serie di 23 pazienti con idronefrosi infetto, la temperatura era superiore a 38 ° C in 15 pazienti, la conta leucocitaria periferica è stato più di 10 × 10 9 / L in 13 pazienti, e il livello di creatinina era superiore a 1,3 mg / dL in 12 pazienti. [35]

Gli antibiotici dovrebbero coprire Escherichia coli e Staphylococcus, Enterobacter, Proteus, e Klebsiella specie. In un altro piccolo studio di 38 pazienti con idronefrosi, 16 avevano infettato idronefrosi e 22 aveva idronefrosi sterile. L’ecografia solo rilevato 6 su 16 casi di pionefrosi, una sensibilità del 38%. Utilizzando un valore di cut-off di 3 mg / dL per la proteina C-reattiva e 100 mm / h per la velocità di sedimentazione eritrocitaria, l’accuratezza diagnostica di rilevare infetti idronefrosi e pionefrosi aumentata al 97%. [39]

indicazioni relative a prendere in considerazione per un eventuale ammissione includono le condizioni di comorbidità (per esempio, diabete), la disidratazione che richiedono terapia prolungata IV fluido, insufficienza renale, o di qualsiasi stato immunocompromessi. I pazienti con ostruzione completa, perirenale stravaso di urina, un rene solitario, o la gravidanza, e quelli con un sistema di sostegno sociale povero, inoltre, dovranno essere considerati per l’ammissione, in particolare se la rapida urologica follow-up non è affidabile a disposizione.

pietre più grandi (cioè, ≥7 mm) che è improbabile che passare spontaneamente richiedere un certo tipo di procedura chirurgica. In alcuni casi, ricoverare un paziente con una grande pietra per facilitare l’intervento chirurgico pietra è ragionevole. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con colica renale acuta può essere trattata su base ambulatoriale.

Circa il 15-20% dei pazienti necessita di un intervento invasivo a causa delle dimensioni di pietra, ha continuato l’ostruzione, infezioni o dolore intrattabile. Tecniche disponibili per l’urologo quando la pietra non riesce a passare spontaneamente includere le seguenti [40]:

Extracorporea a onde d’urto litotripsia (ESWL)

Gestione delle emergenze di renale Colic

Dopo la diagnosi renale (ureterale) coliche, determinare la presenza o l’assenza di ostruzione o infezione. Ostruzione in assenza di infezione può essere inizialmente gestito con analgesici e con altre misure mediche per facilitare il passaggio della pietra. L’infezione in assenza di ostruzione può essere inizialmente gestito con la terapia antimicrobica. In entrambi i casi, consultare tempestivamente il paziente ad un urologo.

Se è presente, né ostruzione nè infezione analgesici e altre misure mediche per facilitare il passaggio della pietra (vedi sotto) possono essere avviate con l’aspettativa che la pietra è probabile che passano dal tratto urinario superiore se il suo diametro è inferiore a 10 mm (più grande le pietre sono più propensi a richiedere misure chirurgiche).

Se sia l’ostruzione e l’infezione sono presenti, è necessaria la decompressione di emergenza del sistema di raccolta urinario superiore (vedi cure chirurgiche). Inoltre, consultare immediatamente un urologo per i pazienti il ​​cui dolore non riesce a rispondere alla gestione ED.

Sollievo dal dolore

La pietra angolare della gestione ureterale coliche è l’analgesia, che può essere raggiunto più speditamente con sostanze stupefacenti per via parenterale o farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS). Se l’assunzione orale è tollerato, la combinazione di sostanze stupefacenti per via orale (ad esempio, la codeina, ossicodone, idrocodone, di solito in una forma combinazione con acetaminofene), FANS, e antiemetici, se necessario, è un potente approccio di gestione ambulatoriale per renale (ureterale) coliche.

narcotici parenterali sono il fondamento di analgesia per i pazienti con colica renale acuta. Lavorano principalmente sul sistema nervoso centrale (CNS) per ridurre la percezione del dolore. Essi sono poco costoso e molto efficace. Quando si considera una serie di farmaci e il dosaggio, si ricordi che la colica renale acuta è probabilmente la malattia più dolorosa per interessare l’uomo. Gli effetti avversi di analgesici narcotici includono depressione respiratoria, sedazione, costipazione, un potenziale di dipendenza, nausea e vomito.

La scelta di ogni particolare agente tende ad essere un po ‘arbitrario. La morfina, meperidina, e butorfanolo sono i più comunemente usati.

Meperidina è un potente analgesico narcotico parenterale che è molto simile a effetto complessivo alla morfina solfato. Una dose 60-80 mg di meperidina è approssimativamente equivalente a 10 mg di morfina. Meperidina offre un po ‘più rapida insorgenza d’azione e la durata leggermente più breve di attività analgesica della morfina solfato. Alcune evidenze suggeriscono che la meperidina può avere un po ‘meno effetti collaterali della morfina.

Butorfanolo ha alcuni vantaggi teorici sulla base di studi che suggeriscono che provoca meno spasmo della muscolatura liscia e depressione respiratoria rispetto sia morfina o meperidina. Butorfanolo costa circa $ 10 / mg, rispetto a circa $ 0.05 / mg per meperidina. A causa 1 mg di butorfanolo è più o meno equivalente a alleviare il dolore di efficacia a 20 mg di meperidina, butorfanolo è effettivamente circa 10 volte più costoso.

Nalbuphine è un potente analgesico parenterale che è in parte antagonista di sostanze stupefacenti. La sua efficacia complessiva nell’alleviare il dolore è equivalente agli oppioidi. La dose iniziale abituale è di 0,5 mg IV o 1-1,5 mg IM ogni 4-6 ore se necessario.

Nei casi più gravi, ketorolac è particolarmente efficace quando utilizzato in combinazione con analgesici narcotici. ketorolac orale è disponibile in pillole da 10 mg, ma l’efficacia di questa forma in persone con colica renale acuta è meno chiaro. Alcuni professionisti usano ketorolac parenterale in ospedale, ma raccomandano o ibuprofene o orali della cicloossigenasi-2 inibitori (ad esempio, celecoxib o meloxicam) per la gestione del dolore in pazienti ambulatoriali.

Una preparazione endonasale ketorolac è ora disponibile per moderata-grave dolore e può essere particolarmente utile per l’uso ambulatoriale nei pazienti non in grado di assumere farmaci per via orale. Si raccomanda un massimo di 5 giorni di terapia ketorolac.

terapia antiemetica

A causa nausea e vomito spesso accompagnano colica renale acuta, antiemetici spesso giocano un ruolo nella terapia colica renale. Diversi antiemetici hanno un effetto sedativo che è spesso utile.

La dose abituale negli adulti è di 10 mg IV o IM ogni 4-6 ore se necessario. Metoclopramide non è disponibile come una supposta.

Altri farmaci comunemente usati come antiemetici includono prometazina, proclorperazina, e idrossizina. L’autore di solito raccomanda antiemetici quando i pazienti con colica renale sono state vomito attivamente o segnalare nausea sufficiente per interferire con la terapia orale. Anche possono essere utili come ansiolitici in alcuni casi. Mentre metoclopramide è la antiemetico di scelta in ambiente ospedaliero o DE, una formulazione supposta come prometazina o proclorperazina è raccomandato per l’uso ambulatoriale.

La terapia antidiuretico

Mentre alcuni degli studi umani mancano di adeguati controlli e ulteriori studi devono essere condotti, la terapia desmopressina attualmente sembra essere una promettente alternativa o in aggiunta ai farmaci analgesici in pazienti con colica renale acuta, specialmente nei pazienti in cui non possono essere utilizzati sostanze stupefacenti o in cui il il dolore è insolitamente resistente al trattamento medico standard.

La terapia antibiotica

Usare gli antibiotici se un calcolo renale o ostruzione ureterale è stato diagnosticato e il paziente ha evidenza clinica di un UTI. La prova di un possibile UTI include un risultato anormale su urine microscopica, mostrando pyuria di 10 leucociti / HPF (o più globuli bianchi di globuli rossi), batteriuria, febbre o leucocitosi inspiegabile. Eseguire un’urinocoltura in questi casi perché una cultura non può essere eseguita in modo affidabile dopo l’infezione dovrebbe dimostrare resistenti all’antibiotico prescritto.

La terapia espulsiva medico attivo

L’approccio tradizionale trattamento ambulatoriale descritto sopra è stata recentemente migliorata con l’applicazione di un approccio terapeutico più aggressivo noto come terapia espulsiva medico attivo (TEM). Molti studi randomizzati hanno confermato l’efficacia del MET nel ridurre il dolore del passaggio di pietra, aumentando la frequenza di passaggio di pietra, e riducendo la necessità di un intervento chirurgico. [43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50]

TEM dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti con una ragionevole probabilità di passaggio in pietra. Dato che le pietre più piccole di 3 mm sono già associati con una probabilità dell’85% di passaggio spontaneo, MET è probabilmente più utile per le pietre 3-10 mm di dimensione. Nel complesso, MET è associato con un 65% maggiore probabilità di pietra passaggio. [51]

Il razionale originale per il TEM si basava sulle possibili cause del mancato superamento spontaneamente una pietra, tra cui ureterale stenosi, spasmi muscolari, edema locale, infiammazione e infezione. Vari farmaci comuni sono state considerate che potenzialmente beneficiare questi problemi, migliorare la passaggio di pietra spontanea, e alleviare il disagio renale coliche.

Ketorolac a 10 mg per via orale ogni 6 ore per 5 giorni

Nifedipina XL a 30 mg / die PO per 7 giorni

Prednisone 20 mg PO due volte al giorno per 5 giorni

Trimetoprim / sulfametossazolo DS una volta al giorno per 7 giorni

Paracetamolo 2 compresse 4 volte al giorno per 7 giorni

Un dolore farmaci oppioidi per via orale (ossicodone-paracetamolo) come necessario per il dolore episodico intenso

supposta Prochlorperazine come necessario per il controllo di nausea

Il bloccante del canale del calcio nifedipina è indicata per l’angina, l’emicrania, malattia di Raynaud, e ipertensione, ma può anche ridurre gli spasmi muscolari nella dell’uretere, che aiuta a ridurre il dolore e facilitare il passaggio di pietra. Ureterale muscolo liscio utilizza una pompa del calcio attivo per produrre contrazioni, quindi un bloccante dei canali del calcio, come la nifedipina ci si aspetterebbe per rilassarsi ureterali spasmi muscolari.

Gli alfa-bloccanti, come terazosina, ed i bloccanti selettivi alfa-1, come la tamsulosina, rilassano la muscolatura anche dell’uretere e del tratto urinario inferiore, facilitando notevolmente il passaggio di calcoli ureterali. Alcuni letteratura suggerisce che gli alfa-bloccanti sono più efficaci in questo contesto che i calcio-antagonisti, e la maggior parte dei professionisti attualmente utilizzano alfa-bloccanti preferenzialmente su calcio-antagonisti.

Non tutti i dati supportano il TEM. Uno studio randomizzato di 77 pazienti con disfunzione erettile ureterolithiasis trovato alcun beneficio per un corso di 14 giorni di tamsulosina, anche se il gruppo di studio era piccolo e la dimensione media di pietra è stato del 3,6 millimetri, rendendo il passaggio spontaneo senza MET altamente probabile. [54]

Si è incontrato con calcio-antagonisti e alfa-bloccanti sembra anche per migliorare i risultati di ESWL (vedi assistenza chirurgica), in quanto i frammenti di pietra risultante dal trattamento sembrano cancellare il sistema più efficace.

La terapia analgesica combinato con il TEM migliora notevolmente il passaggio di pietre, affronta il dolore, e riduce la necessità di trattamento chirurgico. L’ibuprofene può essere sostituito per le compresse ketorolac raccomandati negli studi originali. Meno complicazioni con l’ibuprofene si verificano pur mantenendo l’efficacia per alleviare il dolore. Un narcotico orale (ad esempio, ossicodone / acetaminofene) è utilizzato come necessario per controllare il dolore episodico intenso.

Un regime tipico per questa terapia aggressiva è la seguente:

1-2 narcotici / compresse di paracetamolo per via orale ogni 4 ore se necessario per il dolore

600-800 mg di ibuprofene ogni 8 ore

Si è incontrato con 30 mg di nifedipina compresse a rilascio prolungato una volta al giorno, 0,4 mg una volta al giorno tamsulosin, o 4 mg di terazosina una volta al giorno

Limite MET ad un corso da 10 a 14 giorni, come la maggior parte delle pietre che passano durante questo regime fanno in quel lasso di tempo. Se il trattamento ambulatoriale non riesce, prontamente consultare un urologo.

Studi futuri possono identificare un sottogruppo di pazienti quali quelli con le pietre più grandi o storia di incapacità di passare le pietre che potrebbero trarre beneficio da MET.

reidratazione per via endovenosa

IV idratazione nella cornice della colica renale acuta è controverso. Mentre alcune autorità ritengono che fluidi IV accelerare il passaggio della pietra attraverso il sistema urogenitale, altri esprimono la preoccupazione che ulteriore pressione idrostatica aggrava il dolore della colica renale. Un piccolo studio su 43 pazienti ED trovato alcuna differenza nel punteggio del dolore o la velocità di passaggio in pietra in pazienti che hanno ricevuto 2 L di soluzione salina più di 2 ore rispetto a quelli che hanno ricevuto 20 ml di soluzione fisiologica per ora. [55]

IV idratazione deve essere somministrato a pazienti con segni clinici di disidratazione o per quelli con un livello di creatinina sierica borderline che devono essere sottoposti alla pielografia endovenosa (IVP).

Tendendo l’urina per le pietre

Raccolta eventuali calcoli renali passati è estremamente importante nella valutazione di un paziente con nefrolitiasi per la terapia di pietra-preventiva. Eppure, in un ED occupato, la semplice istruzione per la tensione tutte le urine per le pietre possono essere facilmente trascurata.

Sapere quando una pietra sta per passare è impossibile indipendentemente dalle sue dimensioni o la loro ubicazione. Anche dopo una pietra è passato, gonfiore residuo e spasmi possono causare disagio continua per un certo tempo. Essere certi che tutti urina è in realtà teso per eventuali pietre. Una rete acquario fa un eccellente filtro pietra urinaria per uso domestico a causa della sua trama molto fitta di nylon, comoda impugnatura, e la natura pieghevole, il che rende molto portabile; si adatta facilmente in una tasca o nella borsa.

cure chirurgiche

In generale, le pietre che sono di 4 mm di diametro o più piccoli probabilmente passano spontaneamente, e le pietre che sono più grandi di 8 mm è improbabile che passare senza intervento chirurgico. Con MET, pietre 5-8 mm di dimensioni spesso passano, soprattutto se trova nella dell’uretere distale. Più grande la pietra, minore è la possibilità di passaggio spontanea (e quindi maggiore è la possibilità che venga richiesto un intervento chirurgico), anche se molti altri fattori determinano ciò che accade con una pietra particolare.

Indicazioni e controindicazioni

Le indicazioni principali per il trattamento chirurgico includono dolore, infezioni, e ostruzione. L’infezione combinata con ostruzione delle vie urinarie è una situazione estremamente pericolosa, con un significativo rischio di urosepsi e della morte, e devono essere trattati in emergenza in quasi tutti i casi.

2016 American Urological Association (AUA) / linee guida della Società endourologico fornire indicazioni più specifiche per il trattamento chirurgico. Le linee guida raccomandano l’intervento chirurgico nei seguenti scenari [33]:

calcoli ureterali gt; 10 mm

Semplici calcoli ureterali distali ≤ 10 mm che non hanno superato dopo 4-6 settimane di osservazione, con o senza il TEM

calcolosi renale sintomatica in pazienti senza alcuna altra eziologia per il dolore

pazienti pediatrici con calcoli ureterali che difficilmente passano o nei quali il TEM non è riuscita

pazienti in gravidanza con ureterale o calcoli renali nei quali fallito osservazione ha fallito

Controindicazioni generali per la manipolazione di pietra definitiva sono i seguenti:

Attivo, UTI non trattata

Non corretta diatesi emorragica

Gravidanza (un parente, ma non assoluto, controindicazioni)

controindicazioni specifiche possono applicarsi a una determinata modalità di trattamento. Ad esempio, non eseguire ESWL se un’ostruzione ureterale è distale al calcolo o il paziente è in stato di gravidanza.

Le opzioni chirurgiche

Molti urologi hanno una preferenza per una tecnica o l’altro. In generale, tuttavia, i pazienti che sono in fase acuta, che hanno significative comorbidità mediche, o che porto pietre che probabilmente non può essere aggirato con stent ureterali subiscono nefrostomia percutanea, mentre altri ricevono posizionamento di stent ureterale.

In uno studio, i ricercatori hanno scoperto che l’uso di routine di nephroscopy flessibile durante nefrolitotomia percutanea (PCNL, noto anche come nephrostolithotomy) ha fornito vantaggi rispetto PCNL standard, in cui viene utilizzato nephroscopy rigida. [56, 57] nephroscopy flessibile ha portato non solo in una maggiore libera pietra tasso relativo al nephroscopy rigido, ma anche in un minor numero di interventi e di sanguinamento, in particolare nei pazienti che avevano calcoli con una bassa densità di Hounsfield unità. [56, 57]

Nei pazienti che sono settico floridly o emodinamicamente instabili, una nefrostomia percutanea è un modo più veloce e più sicuro per stabilire il drenaggio di un rene infetto e ostruito. In queste situazioni, gli approcci retrogradi al drenaggio, se usato a tutti, dovrebbe essere riservata a casi relativamente miti in cui i pazienti sono clinicamente stabili. Utilizzare appropriate culture di urina e antibiotici ogni volta che un UTI è sospettata in combinazione con idronefrosi o colica renale.

La stragrande maggioranza dei calcoli delle vie urinarie sintomatiche sono ora trattati con tecniche non invasive o minimamente invasive. Aprire l’asportazione chirurgica di una pietra dal tratto urinario è ora limitata a casi atipici isolati.

Le linee guida sono ora disponibili per aiutare l’urologo nella scelta trattamenti chirurgici. Le linee guida AUA a stampo di calcolo 2005 raccomandano nephrostolithotomy percutanea come la pietra angolare della gestione; questo è coerente con le linee guida della società 2016 AUA / endourologici. [58] Nello stesso 2016 linee guida, ureteroscopy (URS) è considerato la terapia di prima linea per i calcoli ureterali metà distali che richiedono un intervento, anche se i pazienti devono essere offerti ESWL se URS viene rifiutata. [33]

Per quanto riguarda i calcoli renali, le linee guida raccomandano ESWL o URS per pazienti sintomatici con pietre poli non inferiori con un totale di pietra onere ≤20 mm o inferiore polo calcoli renali ≤10 mm. PCNL è raccomandato per pazienti sintomatici con un carico totale renale pietra gt; 20 mm o inferiori pietre poli gt; 10 mm. [33]

Nei pazienti pediatrici, URS o ESWL possono essere offerti per calcoli ureterali che difficilmente passare o quando il TEM non è riuscita. ESWL o PCNL possono essere offerti ai pazienti pediatrici con un carico totale renale pietra gt; 20 mm. [33]

posizionamento di stent

La larghezza ottimale stent dipende sia dal diametro relativo e naturalmente dell’uretere e lo scopo dello stent. Se il paziente ha una stenosi o uretere tortuoso, se possibile, è posto un stent rigido o di diametro maggiore.

Quando viene utilizzato per la malattia di pietra, gli stent svolgono diverse funzioni importanti. Essi garantiscono virtualmente il drenaggio delle urine dal rene nella vescica e bypassare eventuali ostruzioni. Questo allevia i pazienti del loro dolore colica renale, anche se la pietra rimane. Nel corso del tempo, gli stent si dilatano leggermente l’uretere, rendendo ureteroscopy e altre procedure chirurgiche endoscopiche più facile da eseguire successivamente.

Perché sono anche abbastanza radiopaco, stent forniscono un punto di riferimento stabile durante l’esecuzione di ESWL. Un punto di riferimento è particolarmente importante con pietre piccole o appena visibili, soprattutto nel dell’uretere, perché la macchina ESWL utilizza visualizzazione radiografica per indirizzare la pietra. Tuttavia, posizionamento di stent di routine non deve essere eseguita nei pazienti sottoposti ESWL, in quanto non vi è alcuna differenza nei tassi privi di pietra, con o senza impianto di stent in questi pazienti. [33]

Una volta grandi pietre sono interrotte, stent tendono ad evitare la rapida di dumping di grandi quantità di frammenti di pietra e detriti nel uretere (chiamato steinstrasse). Lo stent costringe i frammenti di passare lentamente, che è più efficiente e previene l’intasamento.

nefrostomia percutanea

Litotripsia extracorporea a onde d’urto

ESWL, la meno invasiva dei metodi chirurgici di rimozione di pietra, utilizza onde sonore ad alta energia focalizzati sulla pietra di spezzare in frammenti percorribili. E ‘particolarmente adatto per le pietre che sono più piccoli di 2 cm e presentata in calice in alto o medio. E ‘controindicato in gravidanza, pazienti con malattie emorragiche incurabili, pietre strettamente influenzato, o nei casi di ostruzione ureterale distale alla pietra. Inoltre, l’efficacia è limitata per pietre molto dure (che tendono ad essere denso TC), calcoli di cistina, e molto grandi pazienti.

Il paziente, in vari gradi di anestesia (a seconda del tipo di litotritore utilizzato), è posto su un tavolo o in un cavalletto che viene poi portato a contatto con la testa shock. Il più profondo anestesia (endotracheale generale), migliori saranno i risultati. Inoltre, la prova è il montaggio che più lento di consegna onda d’urto (60-80 al min) migliora i risultati. Nuove litotritori che hanno due teste d’urto, che offrono una coppia sincrona o asincrona di shock (possibilmente aumentando l’efficacia), hanno suscitato un grande interesse.

La testa scossa offre onde d’urto sviluppata da una fonte elettroidraulico, elettromagnetico o piezoelettrico. Le onde d’urto sono focalizzati sul calcolo, e l’energia rilasciata come gli impatti shockwave la pietra produce frammentazione. I piccoli frammenti risultanti passano nelle urine.

Una revisione sistematica ha trovato che la maggior parte degli studi hanno mostrato alcuna prova che ESWL provoca effetti negativi a lungo termine, tra cui l’ipertensione arteriosa, diabete mellito, disfunzione renale, o infertilità. [61] Tuttavia, uno spostamento sembra essere in corso dall’uso dell’ESWL a quello di ureteroscopy, grazie alla maggiore efficacia di quest’ultimo. [62] Una meta-analisi confrontando i due approcci hanno mostrato che sebbene ESWL era altrettanto efficace per la gestione di pietre inferiori ad 1 cm nel dell’uretere prossimale, ureteroscopy altrimenti aveva i seguenti vantaggi

Più alti tassi privi di pietra (92% contro 77%

Meno frequente necessità di ritrattamento (3% contro 21%)

Maggiore efficacia nei pazienti obesi

ureteroscopy

Insieme con ESWL, la manipolazione ureteroscopic di una pietra (vedi immagine sotto) è un metodo comunemente applicato di rimozione di pietra. Un piccolo endoscopio, che può essere rigido, semirigido o flessibile, viene passato nella vescica e l’uretere visualizzare direttamente la pietra. salina normale dovrebbe essere utilizzato per questa procedura, al contrario di acqua sterile, per evitare disturbi elettrolitici e emolisi. [33]

Due calcoli in un calice a carico del rene (polo inferiore) visualizzati attraverso un ureteroscopio flessibile a fibre ottiche. In un altro luogo, questi calcoli.

Quando si tenta di raggiungere un elevato tasso privo di pietra, un chirurgo può prendere uno dei due approcci generali: 1) recupero frammento completo tramite cestello pietra o 2) litotripsia esaustivo per consentire le pietre residue passano spontaneamente. Nei grandi studi di confronto tra questi due approcci, il primo è stato associato a più alti tassi privi di pietra (fino al 100% contro 87%), i tassi più bassi di successive non pianificate visite al pronto soccorso, e tassi più bassi di ri-ospedalizzazione.

Un ulteriore intervento, per impedire la migrazione indietro nella pelvi renale, è il posizionamento di un dispositivo antiritorno prossimale alla pietra, prima della frammentazione. Questo ha dimostrato di portare a più alti tassi privi di pietra, un minor numero di visite al pronto soccorso, e tassi di ospedalizzazione più bassi, se confrontati con i casi in cui il backstop non viene utilizzato.

Spesso, uno stent ureterale deve essere inserito dopo ureteroscopy per impedire l’ostruzione ureterale da spasmo ed edema. Dal momento che uno stent ureterale è spesso a disagio, molti urologi evitano posizionamento di stent in seguito ureteroscopy in pazienti selezionati. [63] Gli urologi possono omettere posizionamento di stent nei pazienti che soddisfano tutti i seguenti criteri [33]:

Nessun danno ureterale sospetto durante ureteroscopy

L’assenza di stenosi ureterali o altri impedimenti anatomici a distanza frammento di pietra

Normale rene controlaterale

No insufficienza renale

No ureteroscopy secondario previsto

nephrostolithotomy percutanea

nephrostolithotomy percutanea permette la frammentazione e la rimozione di grandi calcoli del rene e uretere. procedure percutanee hanno morbilità maggiore di ESWL e ureteroscopy e così sono generalmente riservati per i grandi e / o complessi calcoli renali e casi in cui le altre due modalità hanno fallito. nephrostolithotomy percutanea è particolarmente utile per le pietre più grandi di 2 cm di diametro.

Un ago e poi un filo, sul quale viene fatto passare un fodero vuoto, vengono inseriti direttamente nel rene attraverso la pelle del fianco. accesso percutaneo al rene in genere comporta una guaina con un 1 cm lumen, che ammetteranno relativamente grandi endoscopi con lithotrites potenti ed efficaci che possono rapidamente frammentare e rimuovere grandi quantità di pietra. calici renali, bacino e dell’uretere prossimale possono essere esaminati e pietre estratte con o senza obbligo di frammentazione. salina normale dovrebbe essere utilizzata per l’irrigazione, al contrario di acqua sterile, per evitare disturbi elettrolitici e emolisi. [33]

tassi privi di pietra per PCNL monoterapia hanno dimostrato di essere di circa il 56%. Di conseguenza, più sessioni di PCNL possono essere necessarie per conseguire elevati tassi privi di pietra. Ciò può causare un aumento delle complicanze del tratto correlati.

Minimamente invasiva PCNL è stato descritto. Questa tecnica comporta un 20FR (0,67 cm) guaina di lavoro per la manipolazione di pietra. Le pietre possono essere frammentati con una fibra laser olmio, o litotritore pneumatico, e rimossi attraverso la guaina. Questo metodo è associato a minori complicanze rispetto PCNL standard, ma la sua efficacia può essere limitata alle pietre meno di 2 cm; gestione di pietre più grandi è particolarmente difficile. [66]

Ultra-mini nefrolitotomia percutanea, che comporta l’uso di una piccola guaina di accesso, ha dimostrato di essere sicuro ed efficace per la gestione di calcoli renali nei bambini. In uno studio di questa tecnica in 39 pazienti pediatrici (età media 5,8 ± 4,6 y), completa spietramento è stata ottenuta in 32 pazienti (82%), in aumento di 34 pazienti (87,1%) 4 settimane post-procedura. Nessun paziente ha richiesto una trasfusione di sangue. Le complicazioni si sono verificati in sei pazienti (15,3%). [67]

nephrolithotomy Anatrophic

nephrolithotomy Anatrophic era classicamente una procedura aperta indicata per grandi calcoli a stampo. Si trattava di accesso rene attraverso un approccio aperto, identificando il piano avascolare della Brodel, che è un piano relativamente avascolare nel rene posteriori, e poi facendo un’incisione attraverso questo piano e successivamente rimuovendo il calcolo.

Durante questa procedura l’arteria renale è bloccato, che aumenta il rischio di danno ischemico, nonché riperfusione una volta che la procedura è completa. Per ridurre il rischio di tali complicazioni, viene iniziata ipotermia del letto renale per prevenire lesioni ischemiche e mannitolo endovenosa è dato per limitare danno da riperfusione, grazie alla sua capacità di attenuare antiradicali liberi. [68, 69] Questa procedura ha avuto successo nella rimozione di calcoli renali, ma a causa della sua natura invasiva è stata associata con una significativa morbidità legate al sistema respiratorio (ad esempio, atelettasia, pneumotorace), così come emorragia renale. [69]

Una versione laparoscopica di questa procedura è stata sviluppata negli ultimi anni. Si tratta di un sistema di accesso a tre porte, simile ad altre procedure renali. Il paziente viene posto in posizione di fianco e, una volta ottenuto l’accesso al porto, il colon viene riflessa e l’ilo è esposto. mannitolo per via endovenosa è dato prima l’induzione di ipotermia. Blu di metilene è poi dare per via endovenosa, che permette al chirurgo di trovare il piano avascolare della Brodel e poi segnare utilizzando elettrocauterizzazione.

L’arteria renale è poi fissate e ipotermia è raggiunto. Ipotermia può essere raggiunto tramite ghiaccio slush posto in un sacchetto di polietilene.

L’ecografia viene quindi utilizzato per identificare la posizione delle pietre. Successivamente, l’incisione viene effettuata nella zona precedentemente marcata e le pietre vengono rimossi. [70]

Questa tecnica riduce al minimo le complicazioni incontrate nel approccio aperto, oltre a raggiungere tassi privi di pietra di circa il 88%. [71] Questa procedura può essere considerata per le pietre difficili che richiedono più tratti di accesso in tutto il rene.

Poiché la chirurgia robotica è in aumento in uso e di interesse, in particolare nel campo della urologia, alcuni piccoli studi hanno tentato nefrolitotomia anatrophic utilizzando un approccio robotico. Finora è stato dimostrato di essere una tecnica sicura ed efficace che può essere utilizzato per la rimozione di grandi calcoli staghorn, con poco morbilità. [72, 73]

aperto nefrostomia

terapia invasiva durante la gravidanza

In uno studio retrospettivo su 87 donne in gravidanza che hanno ricevuto la terapia invasiva per prossimale calcolosi ureterale dopo fallimento del trattamento conservativo, Wang et al scoperto che litotrissia laser ureteroscopic olmio è stato più efficace e meglio tollerata dopo l’intervento di inserimento cystoscopic doppio J stent e nephrostom, anche se percutanea tutte e tre le procedure sono state efficaci e sicuri in generale. Tutte le 87 donne hanno completato un intero mandato di gravidanza senza complicazioni ostetriche o urologici gravi. [74]

Dei 64 pazienti che hanno subito ureteroscopic litotrissia, 52 (81,3%) avevano completa frammentazione dei calcoli, 9 (14,1%) avevano frammenti di calcoli di retrograde che migrati pelvi renale, e 3 avevano calcoli inaccessibili a causa di gravi tortuosità ureterale. Di 19 donne che hanno subito l’inserimento di stent doppio J cystoscopic, 17 (89,5%) sono stati trattati con successo; due avevano guida mancato inserimento del filo (10,5%), sono stati successivamente trattati con successo con ureteroscopy, e mantenuto i loro stent a posto fino al parto.

Le complicanze del posizionamento di stent inclusi 4 pazienti che hanno sviluppato infezioni del tratto urinario, 12 con irritazione della vescica stent-indotta, e sette con altre complicanze minori.

Tre dei quattro pazienti sottoposti a nefrostomia percutanea a causa di una grave idronefrosi, pionefrosi, o sepsi non controllata sono stati trattati con successo. Uno aveva litotrissia extracorporea per la rimozione di calcoli residua.

altri strumenti

Doppia onda litotritori portatili sono stati descritti per l’uso di frammentazione e il recupero di calcoli. Nel Lithoclast svizzera, per esempio, una sonda è un litotritore pneumatico e l’altro è un lithotripter ultrasuoni. Il componente pneumatico è usato per rompere grandi pietre e il componente ultrasuoni contiene un dispositivo di aspirazione, che viene utilizzato per il recupero pietra. Essa ha dimostrato di essere una tecnica sicuro e rapido per calcoli della vescica. [75]

La terapia medica per la malattia di pietra

Dissoluzione di calcoli

calcoli urinari costituiti essenzialmente da calcio non può essere sciolto con la terapia medica attuale; Tuttavia, la terapia medica è importante nel chemioprofilassi lungo termine di ulteriore crescita calcolo o la formazione.

calcoli di acido urico e cistina può essere sciolto con la terapia medica. I pazienti con calcoli di acido urico che non necessitano di un intervento chirurgico urgente per ragioni di dolore, ostruzione, o infezione possono spesso hanno le loro pietre sciolti con alcalinizzazione delle urine. Il bicarbonato di sodio può essere usato come agente alcalinizzante, ma citrato di potassio è generalmente preferito a causa della disponibilità di compresse a lento rilascio e l’evitare un elevato carico di sodio. Nei pazienti con calcoli di calcio ricorrenti e bassi livelli di citrato urinario, la terapia citrato di potassio dovrebbe essere offerto.

Il dosaggio dell’agente alcalinizzante deve essere regolata per mantenere il pH urinario tra 6,5 ​​e 7,0. pH urinario di oltre 7,5 dovrebbe essere evitata a causa del potenziale deposizione di fosfato di calcio attorno calcolo acido urico, che renderebbe insolubile. Entrambi i calcoli di acido urico e cistina si formano in ambienti acidi.

Anche molto grandi calcoli di acido urico può essere sciolto in pazienti che rispettano la terapia. Circa 1 cm al mese scioglimento può essere raggiunto. capacità pratica di alcalinizzare le urine limita in modo significativo la capacità di sciogliere calcoli di cistina.

chemioprofilassi

La terapia profilattica potrebbe includere limitazione delle componenti alimentari, aggiunta di inibitori pietra formazione o leganti calcio intestinale, e, soprattutto, l’aumento di assunzione di liquidi. (Vedere misure dietetiche e la prevenzione di nefrolitiasi.) Oltre a consigliare ai pazienti di evitare un eccessivo sale e l’assunzione di proteine ​​e di aumentare l’assunzione di liquidi, la terapia medica di base per la chemioprofilassi a lungo termine dei calcoli urinari sui risultati di un esame delle urine di 24 ore per i componenti chimici.

Nei pazienti con elevati livelli di calcio nelle urine e calcoli di calcio ricorrenti, sono consigliati i diuretici tiazidici. Se un paziente soffre di calcoli di calcio ricorrenti ma anomalie metaboliche sono assenti o controllato con il trattamento, tiazidici, citrato di potassio, o entrambi dovrebbero essere offerti. [77]

Chemioprofilassi di acido urico e cistina calcoli consiste principalmente di alcalinizzazione a lungo termine di urina con citrato di potassio. Se iperuricosuria o iperuricemia è documentata nei pazienti con calcoli di acido urico puri (presente solo in un parente di minoranza), allopurinolo (300 mg qd) è consigliato in quanto riduce l’escrezione di acido urico. Allopurinolo dovrebbe essere offerta anche a pazienti con ricorrenti calcoli di ossalato di calcio che hanno iperuricosuria e livelli di calcio urinario normale. [77]

Pharmaceuticals che possono legarsi cistina libero nelle urine (ad esempio, D-penicillamina, 2-alfa-mercaptopropionil-glicina) contribuiscono a ridurre la formazione di calcoli in cistinuria. La terapia deve includere anche alcalinizzazione urinaria a lungo termine e l’assunzione di liquidi aggressivi. Captopril ha dimostrato di essere efficace in alcuni studi, anche se, di nuovo, dati forti sono carenti. uso di routine dovrebbe essere evitato, ma tali agenti può essere aggiunto in pazienti che hanno difficoltà a sciogliere e prevenire i calcoli di cistina.

misure dietetiche

In quasi tutti i pazienti in cui le pietre formano, un aumento di assunzione di liquidi e, di conseguenza, si raccomanda un aumento della produzione di urina. Questo è probabilmente l’aspetto più importante della profilassi in pietra. I pazienti con nefrolitiasi recidivante tradizionalmente sono stati incaricati di bere 8 bicchieri di liquidi al giorno per mantenere un’adeguata idratazione e diminuire la possibilità di sovrasaturazione urinaria con sali di pietra che formano. L’obiettivo è un volume totale di urina in 24 ore in eccesso di 2,5 litri.

Le uniche altre linee guida dietetiche generali sono per evitare un eccessivo di sale e l’assunzione di proteine. La moderazione del calcio e l’assunzione di ossalato è anche ragionevole, ma grande cura deve essere presa per non indicare indiscriminatamente al paziente di ridurre l’assunzione di calcio. I pazienti con calcoli di calcio e relativamente basso citrato urinario dovrebbero aumentare l’assunzione di frutta e verdura.

calcio nella dieta non dovrebbe essere limitato oltre il normale se non espressamente indicato, sulla base dei risultati delle analisi delle urine sulle 24 ore. i livelli di calcio urinario sono normali in molti pazienti con calcoli di calcio. Ridurre calcio dietetico in questi pazienti può effettivamente peggiorare la loro malattia di pietra, perché più ossalato viene assorbito dal tratto gastrointestinale in assenza di calcio intestinale sufficiente per legare con esso. Ciò si traduce in un aumento netto dell’assorbimento ossalato e iperossaluria, che tende ad aumentare nuova formazione di calcoli renali in pazienti con calcoli di ossalato di calcio.

Una restrizione empirica di calcio nella dieta può anche influenzare negativamente la mineralizzazione delle ossa e può avere implicazioni per l’osteoporosi, in particolare nelle donne. Questa pratica dovrebbe essere condannato, se non indicato sulla base di una valutazione metabolica.

Come regola generale, calcio nella dieta deve essere limitata a 1000-1200 mg / die in pazienti con ipercalciuria dieta-reattivo che formano calcoli di calcio. Questo è più o meno equivalente ad una sola alta di calcio o un pasto latticini al giorno.

Prevenzione di nefrolitiasi

Le cause più comuni di calcoli renali sono ipercalciuria, iperuricosuria, iperossaluria, ipocitraturia, e il volume urinario basso. Ognuno di questi fattori principali possono essere misurati facilmente con un campione di urine delle 24 ore utilizzando uno dei diversi pacchetti di laboratorio commerciale ora disponibile. Rene pietra terapia preventiva consiste in aggiustamenti dietetici, integratori alimentari, farmaci, o combinazioni di questi.

Fortemente incoraggiare i pazienti che hanno una pietra in giovane età (ad esempio, lt; 25 y), recidive multiple, un rene funzionante solitario, o una storia di prima chirurgia calcoli renali per ottenere una raccolta urine delle 24 ore per l’analisi di prevenzione di pietra, soprattutto se sono motivati ​​a rispettare un programma di prevenzione in pietra a lungo termine. Questi kit per la raccolta delle urine delle 24 ore possono essere ottenute da un certo numero di laboratori medici commerciali.

consultazioni

La consultazione con un urologo è necessaria quando la gestione ED immediate renale (ureterale) coliche non riesce. Rinvio ad un urologo è necessario per tutte le pietre che dimostrano refrattari alla gestione ambulatoriale o che non riescono a passare spontaneamente.

Consultare immediatamente un urologo in caso di ureterolithiasis con prossimale UTI. idronefrosi Infected è una vera emergenza urologica e richiede il ricovero ospedaliero, i fluidi IV, gli antibiotici IV, e il drenaggio immediato del idronefrosi infetto tramite nefrostomia percutanea o il posizionamento di stent ureterale.

consultazione Urologic È inoltre opportuno nei pazienti con insolitamente grandi pietre, condizioni mediche ad alto rischio, incapacità di tollerare fluidi orali e farmaci, il dolore implacabile, insufficienza renale, trapianto renale, un rene funzionante solitaria, o una storia di calcoli precedenti che ha richiesto un intervento invasivo .

I pazienti che sono in gravidanza necessitano di una consultazione con un ostetrico-ginecologo, e quelli con una storia di malattia cardiaca grave o insufficienza cardiaca congestizia possono beneficiare di coinvolgimento di uno specialista di medicina interna o cardiologo.

I pazienti con forte motivazione per prevenire tutte le pietre futuri, quelli con recidive multiple o singole reni funzionanti, e tutti i bambini di età inferiore ai 16 anni con nefrolitiasi dovrebbe essere di cui uno specialista nella prevenzione nefrolitiasi. Un medico esperto in metabolica test di prevenzione di pietra, l’interpretazione e la terapia profilattica è disponibile nella maggior parte delle comunità.

A lungo termine di monitoraggio

I pazienti che non soddisfano i criteri di ammissione possono essere scaricate dal ED in attesa che la pietra passerà spontaneamente a casa. È opportuno prevedere per il follow-up con un urologo in 2-3 giorni. I pazienti devono essere detto di tornare immediatamente per la febbre, il dolore non controllato, o vomito. I pazienti devono essere scaricati con un colino urina e invitati a presentare eventuali calcoli recuperato a un urologo per l’analisi chimica.

Il follow-up per i pazienti con la prima volta incidenza di calcoli dovrebbe consistere di analisi in pietra e la valutazione del metabolismo abbreviata per escludere iperparatiroidismo, acidosi tubulare renale, e l’infezione cronica con batteri urea-splitting.

Una tipica determinazione urine delle 24 ore deve includere il volume urinario, pH, peso specifico, calcio, citrato, magnesio, ossalato, fosfato, e acido urico. risultati più comuni sono ipercalciuria, iperuricosuria, iperossaluria, ipocitraturia, e il volume urinario basso. Pertanto, il medico d’emergenza dovrebbe incoraggiare urologica di follow-up.

Postoperatorio di follow-up

Un esame di follow-up che comprende la radiografia addominale è spesso sufficiente dopo una procedura di pietra di rimozione senza complicazioni. Ulteriori imaging è spesso inutile in un paziente con una precedente pietra radiopaco che non ha altri sintomi. Imaging che comprende la valutazione del drenaggio renale (ad esempio, IVP, ecografia, TAC) di solito è indicato nei seguenti casi:

Pietre con caratteristiche insolite

procedure difficili o complicati

I pazienti con sintomi insoliti

Una volta che le complicanze postoperatorie sono state escluse e il paziente è clinicamente sani, cure di follow-up radiografico standard comprende la radiografia addominale ogni 6-12 mesi. La radiografia è spesso eseguita in collaborazione con chemioprofilassi metabolici.

terapia medica in corso

Se un paziente di età superiore a 40 anni si è formata una sola pietra che passava spontaneamente o è stato facilmente trattata, follow-up per le pietre ricorrenti può essere inutile. Questo paziente è a un ragionevolmente basso rischio di recidiva se un’adeguata assunzione di liquidi è mantenuta. In altri pazienti, anche se non hanno eletto diretto terapia metabolica, routine di cura di follow-up è composta da radiografia addominale pianura (o ecografia renale in caso di calcoli radiotrasparenti) ogni 6-12 mesi.

Se la terapia medica è istituito, un esame delle urine 24 ore dopo 3 mesi di iniziare qualsiasi nuova terapia deve essere effettuata per valutare il grado di compliance del paziente e l’adeguatezza della risposta metabolica. Verifica tutti i possibili parametri metabolici-non solo i precedentemente anormali quelli-è necessaria a causa della possibilità di nuovi problemi derivanti della nuova terapia. Una volta che un regime stabile è stato stabilito, annuali analisi delle urine di 24 ore sono sufficienti.

Sommario farmaco

Si prega di consultare Cistinuria, ipercalciuria, iperossaluria, Iperuricosuria e gottosa Diathesis, ipocitraturia, e gli argomenti di struvite Per informazioni specifiche riguardanti la terapia medica per la malattia di pietra. I farmaci elencati di seguito sono quelli utilizzati nel dipartimento di emergenza (DE) e nella gestione ambulatoriale di renale (ureterale) coliche, così come gli antibiotici selezionati

Butorfanolo (Stadol)

Contesto clinico: Butorfanolo è un narcotico mista agonista-antagonista con effetti analgesici centrali per moderatamente grave a grave dolore. Essa provoca meno spasmo della muscolatura liscia e depressione respiratoria rispetto alla morfina o meperidina. Pesare questi vantaggi contro l’aumento del costo del butorfanolo.

La morfina solfato (Astramorph®, Infumorph 200, Infumorph 500)

Contesto clinico: La morfina è il principale prodotto di oppio alcaloide. E ‘il farmaco di scelta per uso parenterale nella gestione immediata di dolore a causa di renale (ureterale) coliche.

Ossicodone e paracetamolo (Percocet, Endocet, Roxicet, Tylox)

Contesto clinico: Ossicodone-paracetamolo è una combinazione farmaco indicato per il sollievo orale di dolore da moderato a grave. Si è impiegato nella terapia medica espulsiva (MET).

Hydrocodone e acetaminofene (Vicodin, Vicodin ES, Lortab, Norco)

Contesto clinico: Hydrocodone è anche in combinazione con acetaminofene. Questa combinazione farmaco è indicato per il sollievo orale di dolore da moderato a grave.

Meperidina (Demerol)

Contesto clinico: Meperidina è un analgesico narcotico con più azioni simili a quelle della morfina. Può produrre meno costipazione, spasmo della muscolatura liscia, e la depressione del riflesso della tosse di dosi simili analgesico della morfina.

Nalbuphine

Contesto clinico: Nalbuphine è un sintetico oppioide agonista-antagonista potente analgesico. Stimola kappa recettori degli oppioidi nel sistema nervoso centrale, che provoca l’inibizione di vie del dolore crescente. E ‘indicato per il sollievo del dolore da moderato a grave.

Sommario Class

analgesici narcotici agiscono a livello centrale del sistema nervoso (CNS) recettori mu e sono lo standard di cura per il trattamento della colica renale. Essi sono poco costosi e dimostrato efficace. Gli svantaggi includono sedazione, depressione respiratoria, spasmo della muscolatura liscia, e il potenziale di abuso e dipendenza.

acetaminofene

Contesto clinico: Il paracetamolo è un analgesico non oppiacei che è efficace per alleviare il dolore da lieve a moderata; tuttavia, non ha effetti anti-infiammatori periferici, ma può essere usato in gravidanza.

Sommario Class

Gli analgesici come il paracetamolo può essere utilizzato per fornire sollievo di dolore da lieve a moderata.

ketorolac

Contesto clinico: Ketorolac è l’unico FANS approvato per uso parenterale negli adulti negli Stati Uniti. La sua insorgenza d’azione è evidente entro 10 min.

Ketorolac intranasale (Sprix)

Contesto clinico: Intranasale ketorolac inibisce cicloossigenasi, un componente precoce della cascata dell’acido arachidonico, con conseguente ridotta sintesi delle prostaglandine, trombossani e prostaciclina. Esso suscita anti-infiammatori, analgesici e antipiretici. E ‘indicato per breve termine (fino a 5 d) gestione di moderata a moderatamente grave dolore. La biodisponibilità di una dose intranasale 31,5 mg (2 spruzzi) è pari a circa il 60% di un intramuscolare di 30 mg (IM) dose. Lo spray intranasale offre 15,75 mg per 100 ml-spruzzo; ogni bottiglia da 1,7 g contiene 8 spray.

L’ibuprofene (Motrin, Advil)

Contesto clinico: L’ibuprofene è un FANS orale. Ha antipiretici, analgesici e proprietà anti-infiammatorie e viene utilizzato per la gestione ambulatoriale.

Sommario Class

Questi agenti sono almeno altrettanto efficace come analgesici narcotici in numerosi studi randomizzati e controllati. I FANS causare meno nausea e meno sedazione di analgesici narcotici, non causare depressione respiratoria, e non hanno alcun potenziale abuso. Il loro svantaggio principale è il costo. I potenziali effetti negativi sulla funzione renale, gastrointestinale (GI) della mucosa, e l’aggregazione piastrinica non appaiono clinicamente importante quando sono usati per alleviare il dolore a breve termine.

prednisone

Prednisolone (Prelone, Pediapred, Millipred, Orapred, Orapred ODT)

Sommario Class

Questi sono forti agenti anti-infiammatori che riducono l’infiammazione ureterale. Essi hanno anche una profonda metabolici e effetti immunosoppressivi.

Nifedipina (Nifedical XL, Procardia, Procardia XL, Adalat CC)

Contesto clinico: Nifedipina facilita il passaggio dei calcoli ureterali. La formulazione a rilascio prolungato semplifica il trattamento e incoraggia il rispetto. Solo terapia a breve termine (10 d) dovrebbe essere considerato per questa indicazione.

Sommario Class

Calcio-antagonisti sono rilassanti della muscolatura liscia. In combinazione con prednisolone, che hanno facilitato ureterale pietra passaggio in diversi piccoli studi prospettici.

Tamsulosina (Flomax)

Contesto clinico: Tamsulosina, un bloccante selettivo alfa-1, è indicato per il trattamento dei sintomi delle basse vie urinarie a causa di ipertrofia prostatica. Un uso off-label, come discusso in precedenza, è quello di facilitare il passaggio dei calcoli ureterali. Solo terapia a breve termine (10 d) dovrebbe essere considerato per questa indicazione.

Terazosin (Hytrin)

Contesto clinico: Terazosin è indicato per il trattamento dell’ipertensione, nonché sintomi delle basse vie urinarie a causa di ipertrofia prostatica. Un uso off-label è quello di facilitare il passaggio dei calcoli ureterali. Solo terapia a breve termine (10 d) dovrebbe essere considerato per questa indicazione.

Sommario Class

Alfa-bloccanti sono rilassanti della muscolatura liscia. Essi hanno dimostrato di facilitare ureterale pietra passaggio.

Allopurinolo (Zyloprim)

Contesto clinico: Allopurinolo inibisce la xantina ossidasi, l’enzima che sintetizza l’acido urico da ipoxantina. Si riduce la sintesi di acido urico senza interrompere la biosintesi delle purine vitali.

Sommario Class

Agenti uricosurici aiutano a prevenire la nefropatia. Hanno anche aiutare a prevenire recidive di calcoli di ossalato di calcio.

citrato di potassio (Polycitra-K, Urocit K)

Sommario Class

agenti alkalinizing orali sono utilizzati per il trattamento di acidosi metabolica. Vengono impiegati anche quando la manutenzione a lungo termine di urina alcalina è desiderabile.

Metoclopramide (Reglan)

Contesto clinico: Metoclopramide è l’unico antiemetico che è stato studiato in particolare nel trattamento delle coliche renali. In 2 piccoli studi in doppio cieco, ha fornito sollievo di nausea e dolore sollievo uguale a quella di analgesici narcotici. effetto antiemetico di Metoclopramide è dovuto al blocco dei recettori dopaminergici in chemoreceptor trigger zone in CNS. Metoclopramide non possiede attività antipsicotica o tranquillante ed è meno sedativo rispetto ad altri antagonisti della dopamina centrali. L’esordio di azione è 1-3 minuti dopo per via endovenosa (ev) e 10-15 minuti dopo l’iniezione IM.

Sommario Class

ampicillina

Contesto clinico: L’ampicillina è un beta-lattamici antibiotico aminopenicillin. Non penicillinasi produttori di stafilococchi e streptococchi la maggior parte sono sensibili. L’ampicillina è efficace contro E. coli e Proteus e Enterococcus, ma la maggior parte Klebsiella, Serratia, Acinetobacter, specie indolo-positivo Proteus e Pseudomonas e Bacteroides fragilis sono resistenti. L’ampicillina è di solito combinata con gentamicina.

Gentamicina

Contesto clinico: Gentamicina è un antibiotico aminoglicoside, che è attivo contro lo Staphylococcus aureus e organismi Enterobacteriaceae inclusi E. coli e Proteus, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Citrobacter e le specie. Pseudomonas aeruginosa è generalmente sensibile, anche se la sua sensibilità varia alquanto. Quando utilizzato in combinazione con ampicillina, gentamicina efficace anche contro Enterococcus faecalis.

Ticarcillina e acido clavulanico (Timentin)

Contesto clinico: Ticarcillina è un esteso spettro di penicillina, antibiotici beta-lattamici. L’acido clavulanico è un inibitore beta-lattamasi che, in combinazione con ticarcillina, estende la gamma di ticarcillina includere molti batteri beta-lattamasi produttori. Ticarcillina-acido clavulanico è escreto attraverso il tratto urinario.

Questa combinazione è attivo contro la maggior parte stafilococchi e streptococchi organismi e gram-negativi, tra cui E. coli, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Neisseria gonorrhoeae, e specie Pseudomonas e Providencia; lo spettro anaerobico comprende Peptococcus e Peptostreptococcus specie, Clostridium perfringens, Clostridium tetani, e specie Bacteroides, tra cui molti ceppi di B fragilis. Non è efficace contro le specie Enterococcus o stafilococchi resistenti alla meticillina.

Ciprofloxacina (Cipro, Proquin XR)

Contesto clinico: La ciprofloxacina è una ragionevole alternativa per il trattamento di idronefrosi infetti nei pazienti allergici alla penicillina. I fluorochinoloni sono attivi contro i microrganismi aerobi gram-negativi e generalmente efficace contro gli organismi aerobici gram-positivi, anche se una certa resistenza è stato notato in S aureus e Streptococcus pneumoniae. La ciprofloxacina non è efficace contro gli anaerobi. E ‘efficace contro variabile E faecalis, anche se ampicillina e gentamicina sono suscettibili di essere più efficace.

Levofloxacin (Levaquin)

Contesto clinico: Levofloxacina è una ragionevole alternativa per il trattamento di idronefrosi infetti nei pazienti allergici alla penicillina. I fluorochinoloni sono attivi contro i microrganismi aerobi gram-negativi e generalmente efficace contro gli organismi aerobici gram-positivi, anche se una certa resistenza è stato notato in S. aureus e S. pneumoniae. Levofloxacina non è efficace contro gli anaerobi. E ‘efficace contro variabile E faecalis, anche se ampicillina e gentamicina sono suscettibili di essere più efficace.

Ofloxacin

Contesto clinico: Ofloxacin è un’alternativa ragionevole per il trattamento di idronefrosi infetti nei pazienti allergici alla penicillina. E ‘attiva contro i microrganismi aerobi gram-negativi e generalmente efficace contro gli organismi aerobici gram-positivi, anche se una certa resistenza è stato notato in S. aureus e S. pneumoniae. Non è efficace contro gli anaerobi. E ‘efficace contro variabile E faecalis, anche se ampicillina e gentamicina sono suscettibili di essere più efficace.

Sommario Class

Infected mandati idronefrosi IV terapia antibiotica in aggiunta al drenaggio urgente tramite nefrostomia percutanea o il posizionamento di stent uretrale. Aerobici organismi enterici gram-negativi, tra cui Escherichia coli e Klebsiella, Proteus, Enterobacter, e Citrobacter specie, sono agenti patogeni tipici. infezione enterococchi di tanto in tanto si vede nei pazienti di recente sotto antibiotici. candida albicans a volte è responsabile nei pazienti diabetici o immunodepressi. La terapia antibiotica empirica iniziale dovrebbe coprire batteri patogeni comuni.

Autore

Chirag Dave, MD, Medico residente, Dipartimento di Chirurgia (Urologia), Sistema William Beaumont Salute

Disclosure: nulla da rivelare.

Coautore (s)

Kassem Faraj, Università di Oakland William Beaumont School of Medicine

Disclosure: nulla da rivelare.

Sugandh Shetty, MD, FRCS, Professore Associato di Urologia, Università di Oakland William Beaumont School of Medicine; Assistere Medico, Dipartimento di Urologia, William Beaumont Hospital

Disclosure: nulla da rivelare.

Editors speciali

Francisco Talavera, PharmD, PhD, Adjunct Assistant Professor, University of Nebraska Medical Center College of Pharmacy; Editor-in-Chief, Medscape Drug Reference

Disclosure: Ricevuto stipendio da Medscape per l’occupazione. per: Medscape.

Robert E O’Connor, MD, MPH, Professore e presidente del Dipartimento di Medicina di Emergenza, University of Virginia Health System

Disclosure: nulla da rivelare.

Caporedattore

Bradley Campi Schwartz, DO, FACS, Professore di Urologia, Direttore del Centro per laparoscopia e Endourology, Dipartimento di Chirurgia, Southern Illinois University School of Medicine

Disclosure: nulla da rivelare.

Hanno contribuito aggiuntive

David S Howes, MD, Professore di Medicina e Pediatria, Residency Program Direttore Emerito, Sezione di Medicina d’emergenza, Università di Chicago, University of Chicago, The School of Medicine Pritzker

Disclosure: nulla da rivelare.

J Stuart Wolf, Jr, MD, FACS, David A Bloom professore di urologia, Presidente Associato per Urologic servizi chirurgici, Direttore, Divisione di Endourology e malattia di pietra, Dipartimento di Urologia, Università del Michigan Medical School

Disclosure: nulla da rivelare.

Richard H Sinert, DO, Professore di Medicina d’emergenza, Assistant Professor di Medicina Clinica, Research Director, State University di New York College of Medicine; Consulenza personale, vicepresidente responsabile della ricerca, Dipartimento di Medicina di Emergenza, Kings County Hospital Center

Disclosure: nulla da rivelare.

Sandy Craig, MD, Residency Program Director, Carolinas Medical Center; Professore Associato, Dipartimento di Medicina d’emergenza, University of North Carolina a Chapel Hill School of Medicine

Disclosure: nulla da rivelare.

Stephen W Leslie, MD, FACS, Fondatore e direttore medico, Lorain rene pietra Research Center; Professore Associato di Chirurgia presso Creighton University School of Medicine, capo di Urologia presso Creighton University Medical Center

Disclosure: Ricevuto regalità da Boston Scientific Corporation per la licenza di brevetto su rene pietra cesto di progettazione.

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Piccoli calcoli renali che probabilmente rispondere alle litotrissia extracorporea a onde d’urto.

Distale pietra ureterale osservato attraverso un piccolo, ureteroscopio rigida prima di litotrissia balistica e l’estrazione. Il piccolo calibro e l’eccellente ottica degli endoscopi di oggi facilitano notevolmente il trattamento minimamente invasivo di calcoli urinari.

Nefrolitiasi: colica renale acuta. Distribuzione di dolore renale e ureterale.

calcolo staghorn completo che riempie il sistema di raccolta del rene (senza mezzo di contrasto per via endovenosa in questo paziente). Sebbene molti calcoli a stampo sono struvite (correlate a infezione da batteri ureasi-splitting), la densità di questa pietra suggerisce che potrebbe essere metabolica in origine ed è probabile composto di ossalato di calcio. nephrostolithotomy percutanea o forse anche nefrolitotomia chirurgica a cielo aperto è necessaria per rimuovere questa pietra.

urografia (IVP) dimostrare la dilatazione del diritto sistema collettore renale e dell’uretere destro coerente con diritto di pietra ureterovesical.

TAC spirale senza contrasto dell’addome dimostrando una pietra all’incrocio ureterovesical destra.

Due calcoli in un calice a carico del rene (polo inferiore) visualizzati attraverso un ureteroscopio flessibile a fibre ottiche. In un altro luogo, questi calcoli potrebbero essere stati trattati con extracorporea a onde d’urto litotripsia (ESWL), ma, dopo essere consigliato per quanto riguarda il tasso più basso di successo di ESWL per le pietre in una posizione dipendente, il paziente eletto ureteroscopy. Si noti che l’immagine fornita da fibre ottiche, anche se ancora accettabile, è inferiore a quella prevista dall’ottica biella-lente della ureteroscopio rigida nella figura precedente.

Piccoli calcoli renali che probabilmente rispondere alle litotrissia extracorporea a onde d’urto.

calcolo staghorn completo che riempie il sistema di raccolta del rene (senza mezzo di contrasto per via endovenosa in questo paziente). Sebbene molti calcoli a stampo sono struvite (correlate a infezione da batteri ureasi-splitting), la densità di questa pietra suggerisce che potrebbe essere metabolica in origine ed è probabile composto di ossalato di calcio. nephrostolithotomy percutanea o forse anche nefrolitotomia chirurgica a cielo aperto è necessaria per rimuovere questa pietra.

Distale pietra ureterale osservato attraverso un piccolo, ureteroscopio rigida prima di litotrissia balistica e l’estrazione. Il piccolo calibro e l’eccellente ottica degli endoscopi di oggi facilitano notevolmente il trattamento minimamente invasivo di calcoli urinari.

Due calcoli in un calice a carico del rene (polo inferiore) visualizzati attraverso un ureteroscopio flessibile a fibre ottiche. In un altro luogo, questi calcoli potrebbero essere stati trattati con extracorporea a onde d’urto litotripsia (ESWL), ma, dopo essere consigliato per quanto riguarda il tasso più basso di successo di ESWL per le pietre in una posizione dipendente, il paziente eletto ureteroscopy. Si noti che l’immagine fornita da fibre ottiche, anche se ancora accettabile, è inferiore a quella prevista dall’ottica biella-lente della ureteroscopio rigida nella figura precedente.

Nefrolitiasi: colica renale acuta. Anatomia dell’uretere.

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