Autoimmune Hepatitis, il trattamento della malattia epatica cronica.

Autoimmune Hepatitis, il trattamento della malattia epatica cronica.

Definizione

Epidemiologia

L’epatite autoimmune si verifica in tutto il mondo, ma l’esatta incidenza e prevalenza della malattia negli Stati Uniti è sconosciuta. La prevalenza punto e l’incidenza di epatite autoimmune, nel nord europei è di circa 18 per 100.000 persone per anno e 1,1 per 100.000 persone all’anno, rispettivamente, 1 e si presume che questi dati possono essere estrapolati per la popolazione del Nord America. È interessante notare che la prevalenza di epatite autoimmune della popolazione Alaska Native è molto più alta, con un punto di prevalenza di 42 per 100.000 persone / anno. 2 L’epatite autoimmune è una predominanza femminile e una distribuzione bimodale età con 2 punte, 1 durante l’infanzia e l’altro nel 5 ° decennio. 2,3 Tuttavia epatite autoimmune si verifica in entrambi i sessi e in tutte le età e non vi sono state segnalazioni di nuova diagnosi in pazienti AIH 80 anni di età.

sottotipi

epatite autoimmune è suddiviso in 2 tipi, a seconda del modello di autoanticorpi. Sebbene la gestione non differisce tra questi 2 tipi, c’è un valore prognostico.

La genetica e fattori predisponenti

L’epatite autoimmune è pensato per il risultato di un innesco ambientale in un individuo geneticamente predisposto, con conseguente perdita di tolleranza dei linfociti T con successivo attacco degli epatociti.

Si tratta di una malattia poligenica e non segue una distribuzione mendeliana. Pertanto non vi è alcuna necessità di schermare i familiari dei pazienti con epatite autoimmune. Vi è una forte associazione genetica con gli alleli del complesso maggiore di istocompatibilità di classe II. La presenza di antigene leucocitario umano (HLA) geni HLA DRB1 * 03 e HLA DRB1 * 04 predispone a AIH tipo 1 e influenzare il decorso della malattia e la risposta al trattamento. 8,9 individui che sono positivi per HLA DRB1 * 03 sono più giovani, rispondere meno favorevolmente alla terapia con corticosteroidi, e progredire più spesso per insufficienza epatica. 10 D’altra parte, la presenza di HLA DRB1 * 04 è associato a più alti tassi di malattie autoimmuni concomitanti. 9

I virus come l’epatite A e di Epstein Barr virus sono stati proposti come potenziali fattori scatenanti ambientali per epatite autoimmune attraverso mimetismo molecolare. 12,13 dati disponibili Tuttavia consiste principalmente di casi clinici.

Tabella 1: farmaci associati con la droga-indotta autoimmune-come l’epatite

Assenza di farmaci epatotossici

Interpretazione della tabella 2: epatite autoimmune viene diagnosticata quando tutti i criteri diagnostici di cui sopra sono soddisfatte. La biopsia epatica in queste circostanze può essere rilevante per valutare la gravità di epatite autoimmune. Se alcuni dei criteri di cui sopra non sono soddisfatte, la diagnosi di epatite autoimmune è meno certo ed i pazienti deve essere affidata a un gastroenterologo o epatologo prima dell’inizio del trattamento.

ANA = anticorpi antinucleo; ALT = alanina aminotransferasi; ASMA anticorpo = antismooth-muscolare; AST = aspartato aminotransferasi; IgG = immunoglobulina G; anti-LKM1 = anti-epatiche microsomiali rene anticorpi di tipo 1.

anomalie di laboratorio

Le principali anomalie di laboratorio incontrate nella epatite autoimmune sono elevazione delle transaminasi epatiche e gamma-globuline e la presenza di autoanticorpi.

Fegato enzimi Anomalie

Elevazione della transaminasi epatiche inferiore a 500 UI / L con normale fosfatasi alcalina è tipico. Fegato transaminasi elevazione a 1.000 UI / L simile acuta di epatite virale e l’ischemia del fegato è meno comune, ma può accadere. 4

Un aumento della fosfatasi alcalina che è sproporzionato di ALT transaminasi o AST con fosfatasi alcalina di ALT o AST rapporto tra ge; 3 è insolito e deve indurre ricerca di altre cause di malattia epatica, come indotto da farmaci malattia, cirrosi biliare primaria (PBC) e la colangite sclerosante primitiva (PSC).

Gli individui con epatite autoimmune può contemporaneamente avere caratteristiche di altre malattie del fegato autoimmuni come PSC o PBC, chiamati sovrapposizione sindrome. La sindrome sovrapposizione di epatite autoimmune con PBC o epatite autoimmune con PSC sarà discussa separatamente ulteriormente in questo capitolo.

Gammaglobuline Elevation

Gammaglobuline elevazione si verifica nel 80% dei casi. Vi è una elevazione in policlonale immunoglobuline (Ig), con un’elevazione predominante IgG. 4 Insieme con transaminasi epatiche, i livelli di globulina gamma sono importanti marcatori di attività della malattia.

Gli autoanticorpi

Come discusso in precedenza in tema di epidemiologia di questo capitolo, la presenza di autoanticorpi è comune in epatite autoimmune, più frequentemente ANA, ASMA, e anti-LKM1. 6 Vedi Tabella 3 per le differenze tra AIH tipo 1 e tipo 2 per quanto riguarda il profilo di autoanticorpi. E ‘estremamente raro avere la presenza di anticorpi AIH tipo 1 (ANA e ASMA) e anticorpi per AIH tipo 2 (anti-LKM1) nello stesso paziente. In pochi casi in cui si verifica questa situazione, il corso della malattia è simile a AIH tipo 2.

Tabella 3: Interpretazione autoanticorpi in epatite autoimmune

Anti-LC1, anti-LKM3, anti-SLA / LP

* L’insorgenza negli adulti, spesso acuta (6% fulminante), corticosteroidi reattivo, cirrosi nel 35%
** Esordio nell’infanzia (età 2 a 14 anni), di solito indolenti, refrattario più spesso corticosteroidi; cirrosi nel 80%

AIH = epatite autoimmune; ANA = anticorpi antinucleo; Anti-LC1 = anti-epatico di tipo 1 cytosol anticorpi; anti-LKM1 = anti-fegato-rene microsomiali anticorpi di tipo 1; anti-LKM3 = anti-fegato-rene microsomiali anticorpi di tipo 3; pANCA = perinuclear anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili; anti-SLA / LP = anti-solubile anticorpi pancreas antigene fegato / fegato; ASMA = anticorpi antismooth-muscolare.

Circa il 20% dei pazienti può mancare ANA, ASMA, e anti-LKM1. In questi casi, gli anticorpi possono essere presenti come anticorpo anti- fegato solubile (anti-SLA), anti-LC1, e anti-fegato-rene anticorpo microsomiale tipo 3 (anti-LKM3).

La presenza di anticorpi anti-SLA può verificarsi in AIH tipo 1 e tipo 2 ed è associata a malattie gravi e prognosi peggiore. 21 Sia LC1 e LKM3 si verificano nel tipo 2 AIH. 6, 25,26 Questi anticorpi non sono facilmente disponibili in molte istituzioni, e quindi la diagnosi di epatite autoimmune in cui gli anticorpi tipici sono negativi saranno più spesso si basano sulle caratteristiche istologiche.

Atipiche perinuclear-anti-neutrofili citoplasmatici (p-ANCA) possono anche essere positivo in AIH tipo 1 e può essere un indizio supplementare per la diagnosi quando gli anticorpi convenzionali sono negativi. 22 antimitocondri anticorpi (AMA) a bassi titoli può avvenire in AIH e questo non implica sovrapposta PBC. 23

biopsia epatica

Imaging

Non vi è alcun ruolo per l’imaging di routine nella diagnosi di epatite autoimmune. Poiché i pazienti con malattia infiammatoria intestinale (IBD) e AIH hanno alti tassi di PSC, dovrebbero avere uno studio colangiografico volta EAI viene diagnosticata per escludere PSC. 25 Salvo diversamente controindicato, risonanza magnetica colangiopancreatografia (CPRM) è di solito il test di scelta.

Trattamento

Il trattamento è diretto contro l’infiammazione e la pietra angolare della terapia è la terapia con corticosteroidi. Il trattamento è lo stesso per tipo 1 e tipo 2 AIH. Risposta a corticosteroidi è di solito eccellente in AIH tipo 1, con il 80% dei pazienti con normalizzazione dei test di funzionalità epatica. 5

Quando iniziare il trattamento

Nei pazienti asintomatici con AST, ALT e gamma-globuline elevazioni / IgG che non soddisfano i criteri di cui sopra, il beneficio del trattamento è meno chiaro. Il decorso della malattia in questi pazienti non è stato ben definito e ci sono pochi dati per supportare il trattamento. 5 trattamento Così, in pazienti asintomatici con solo lievi laboratorio e cambiamenti istologici, la decisione di avviare deve essere personalizzata e dei rischi della terapia presa in considerazione. Spesso il trattamento in questa situazione può essere rimandata e test epatici seguito da vicino. Tali pazienti devono essere sempre riferiti ad un epatologo o gastroenterologo per una decisione per quanto riguarda la terapia.

I pazienti asintomatici con malattia inattiva (infiammazione minimi o assenti) sulla biopsia epatica o bruciato cirrosi non beneficiano di trattamento.

Opzioni di trattamento

Le opzioni di trattamento iniziale più comunemente usati sono la terapia immunosoppressiva sia con 1) una combinazione di prednisone e azatioprina, 2) una combinazione di budesonide e azatioprina o 3) ad alto dosaggio prednisone monoterapia.

I 2 regimi di trattamento più studiati sono alte dosi di prednisone monoterapia o terapia di combinazione di prednisone più azatioprina. 26,27 Entrambi sono equivalenti in efficacia di induzione della remissione, ma il prednisone monoterapia è associato a più alti tassi di corticosteroidi indotta effetti collaterali. Quindi la terapia di combinazione di prednisone e azatioprina deve sempre essere preferito a meno che non esistano controindicazioni alla azatioprina.

Più recentemente, la terapia di combinazione di budesonide più azatioprina sta emergendo come un potenziale opzione di trattamento di prima linea per epatite autoimmune. Budesonide è un corticosteroide che ha il 90% metabolismo di primo passaggio nel fegato e ha meno effetti collaterali sistemici di prednisone così. Questo regime è stato confrontato con la terapia di combinazione di azatioprina 50 mg al giorno più prednisone in uno studio randomizzato e controllato ed è stato dimostrato di avere migliori tassi di remissione clinica e di laboratorio con un minor numero di steroidi indotto effetti collaterali a 6 mesi dopo l’inizio della terapia. 28 Lo svantaggio principale della terapia con budesonide più azatioprina combinazione è che è più costoso e fino ad oggi non ci sono studi che valutano remissione a lungo termine con questo regime. Si tratta di una valida opzione nei pazienti con obesità, acne, diabete, ipertensione, e osteopenia che sono ad alto rischio di sviluppare effetti collaterali da prednisone. La tabella 4 mostra i principali effetti collaterali e le controindicazioni di ogni farmaco.

Tabella 4: Effetti collaterali e controindicazioni dei farmaci più comunemente utilizzato nella epatite autoimmune

I principali effetti collaterali

corticosteroidi indotta gravi effetti collaterali

fase di induzione
Fase di mantenimento

Per quelli che hanno ricevuto prednisone più azatioprina, fase di mantenimento inizia in genere dopo 4 settimane, quando si avvia la dose di prednisone 10 mg al giorno più azatioprina 50 mg al giorno. Questa dose è continuato per almeno 1 anno intero. 27 La dose di mantenimento giornaliera di prednisone dovrebbe rimanere fisso, come titolazione della dose in base alle transaminasi epatiche o programmi a giorni alterni di prednisone sono associati con incompleta miglioramento istologico, nonostante il miglioramento di laboratorio. 26

Dopo 1 anno di malattia controllata, l’esame può essere dato per il ritiro di prednisone, pur continuando azatioprina. Successivamente azatioprina in monoterapia è continuato per la manutenzione a lungo termine. 27 pazienti possono spesso essere mantenuti dosi di azatioprina in monoterapia di 50 mg al giorno a 100 mg al giorno con normali enzimi epatici. dosi azatioprina inferiori a 100 mg al giorno hanno il vantaggio di minore tossicità, in particolare meno leucopenia. La tabella 5 mostra il regime medico per AIH.

Se si utilizza budesonide, la dose di mantenimento è di 6 mg due volte al giorno in associazione con azatioprina 50 mg al giorno. Si può considerare assottiglia budesonide, pur mantenendo azatioprina 50 mg al giorno a 100 mg al giorno (azatioprina in monoterapia) dopo 12 mesi, ma attualmente non esistono studi sugli effetti a lungo termine di azatioprina in monoterapia dopo budesonide più azatioprina combinazione.

Risultati dello studio

L’obiettivo del trattamento è quello di prevenire l’insufficienza epatica e malattie del fegato in fase terminale. La risposta al trattamento è classificato in remissione, la risposta incompleta o fallimento del trattamento.

risposta remissione completa o è considerata l’assenza di sintomi, normali test epatici (transaminasi, fosfatasi alcalina e gamma-glutamiltransferasi e IgG) e assenza di infiammazione alla biopsia epatica. Esso è di solito realizzato in 80% dei pazienti circa 1 a 2 anni dopo l’inizio del trattamento. 9, 30 Nei pazienti responsivi, AST e ALT spesso migliorare in 6 a 12 settimane dopo l’inizio del trattamento. miglioramento istologico di solito in ritardo rispetto miglioramento laboratorio a 3 a 8 mesi. 31

Graduale sospensione del trattamento per un periodo di 6 settimane può essere provato dopo la remissione biochimica e istologica è raggiunto. Ogni paziente dovrebbe essere data la possibilità di remissione sostenuta off farmaco, se lo desiderano. La sospensione del trattamento dopo la normalizzazione dei test di laboratorio per almeno 2 anni senza la necessità di biopsia epatica è stato fatto. 32-34 Molti esperti sostengono che una biopsia epatica deve essere ottenuto prima del ritiro, perché circa il 50% dei pazienti hanno notevole infiammazione alla biopsia epatica, nonostante normale transaminasi del fegato e gammaglobuline. Si raccomanda 35,36 Così una biopsia epatica prima del ritiro di droga per confermare l’assenza di infiammazione. Persistenza di infiammazione alla biopsia epatica prevede più alti tassi di recidiva e quindi il ritiro terapia non dovrebbe essere tentata in questa circostanza. 24, 37 Durante la sospensione del farmaco, esami del fegato e gamma-globuline devono essere monitorati ogni 4 settimane per 3 mesi e poi ogni 6 mesi per monitorare la ricaduta della malattia. Persistente elevazione delle transaminasi e gamma-globuline sono invariabilmente associati con l’infiammazione in istologia e quindi la sospensione del trattamento non deve essere tentata in questa circostanza. 36

I pazienti che hanno miglioramento delle transaminasi epatiche, gammaglobuline, e l’istologia, ma non raggiungono una risposta completa dopo 3 anni di trattamento sono considerati responder incompleti, e questo si verifica nel 13% dei casi. 31 Questi pazienti devono essere mantenute a tempo indeterminato alla dose più bassa di prednisone (obiettivo le; 10 mg al giorno) che permette la stabilizzazione delle transaminasi epatiche, da soli o in combinazione con azatioprina. Azatioprina in monoterapia può anche essere usato. 24, 38

fallimento del trattamento è considerato il peggioramento delle transaminasi epatiche durante il trattamento convenzionale e si verifica nel 7% dei pazienti. 39 Questi pazienti devono essere iniziato il prednisone 30 mg al giorno in combinazione con azatioprina 150 mg al giorno per 1 mese. Prednisone e azatioprina possono poi essere ridotti prednisone 20 mg al giorno e azatioprina 100 mg al giorno per 1 mese poi ridotti nuovo alla manutenzione periodica di prednisone 10 mg al giorno e azatioprina 50 mg al giorno. 38

Il trapianto di fegato è una opzione quando i pazienti presentano insufficienza epatica acuta, cirrosi scompensata con un modello per il punteggio End Stage Liver Disease ge; 15 o carcinoma epatocellulare che soddisfa i criteri per il trapianto di fegato. Circa il 10% al 15% dei pazienti AIH richiede il trapianto di fegato. L’epatite autoimmune è un’indicazione relativamente raro per trapianto di fegato (5% di tutti i trapianti di fegato), dato che la maggior parte dei pazienti può essere trattata medicalmente con successo. 40 tasso di sopravvivenza è eccellente dopo il trapianto.

de novo AIH nel fegato trapiantato può verificarsi in persone che non hanno avuto epatite autoimmune prima del trapianto. Il trattamento con prednisone e azatioprina come in AIH è di solito di successo. Noi non subirà una discussione dettagliata su de novo AIH in quanto va oltre lo scopo di questo capitolo.

Opzioni di trattamento alternativo

opzioni di trattamento alternativi sono generalmente utilizzati in presenza di intolleranza o controindicazioni azatioprina o quando fallimento del trattamento ne consegue. Gli agenti alternativi più comunemente usati sono mophetil o inibitori della calcineurina micofenolato (alla dose ciclosporina o tacrolimus) da solo o in combinazione con prednisone. Essi sono stati utilizzati con successo, in particolare per l’intolleranza azatioprina. 38,43,44 Micofenolato inibitori della calcineurina mophetil e sono sia teratogeno e controindicato in gravidanza.

Prednisone ad alto dosaggio in monoterapia è usato raramente al giorno d’oggi, ma è ancora un’opzione in pazienti in stato di gravidanza e nei pazienti che non tollerano azatioprina.

Altre opzioni che sono stati utilizzati con successo nel fallimento del trattamento, anche se in un piccolo numero di pazienti, sono rituximab e infliximab. 45,46 Il ruolo di questi farmaci nei meriti AIH ulteriori indagini. L’acido ursodesossicolico è stato studiato in epatite autoimmune, ma non ha fornito alcun beneficio. 47

Prognosi

Nei pazienti responsivi al trattamento, epatite autoimmune è una buona prognosi. La maggior parte dei pazienti trattati sarà raggiungere la remissione e il tasso di sopravvivenza a 10 anni si avvicina 83,8% al 94%. 5, 20 La maggior parte dei pazienti avrà bisogno di una terapia di mantenimento per tutta la vita, come la sospensione della terapia porta alla ricaduta nel 80% dei pazienti entro 3 anni. 32 La possibilità di mantenimento a lungo termine in monoterapia azatioprina ha ridotto gli effetti collaterali a lungo termine della terapia con corticosteroidi.

In pazienti con cirrosi stabiliti all’inizio del trattamento, i dati sulla prognosi sono state contrastanti. Mentre in 1 studio, il trattamento in AIH con cirrosi hanno mostrato una speranza di vita di 10 anni paragonabile ai non cirrotici, 20 un altro ha dimostrato che l’aspettativa di vita di 10 anni si riduce al 64%. 5

Monitoraggio

Vi consigliamo i seguenti test per monitorare i pazienti con epatite autoimmune.

Prima del trattamento

  • Test di gravidanza
  • La vaccinazione per l’epatite A ed epatite B virus
  • La densità ossea nelle donne in postmenopausa
  • manutenzione Bone regime di supplementazione di calcio e vitamina D e l’esercizio fisico per tutti i pazienti
  • Completa emocromo per escludere una grave citopenia che precluderebbe azatioprina

Durante la fase di induzione

  • AST o ALT, concentrazione di bilirubina totale e fosfatasi alcalina ogni 1-2 settimane

Durante la fase di mantenimento

  • AST o ALT, concentrazione di bilirubina totale, fosfatasi alcalina e gamma-globuline o IgG livelli ogni 3-6 mesi
  • emocromo completo ogni 6 mesi, mentre il azatioprina
  • La densità minerale ossea una volta l’anno, mentre il prednisone
  • visita oculistica di routine in pazienti in prednisone, almeno una volta l’anno

Durante la sospensione del trattamento

  • AST o ALT, concentrazione di bilirubina totale, fosfatasi alcalina e gamma-globuline o livelli di IgG ogni mese per 3 mesi, poi ogni 6 mesi per 1 anno e poi ogni anno per tutta la vita

Quando la malattia allo stadio terminale del fegato ne deriva

  • ecografia epatica ogni 6 mesi o la tomografia computerizzata dell’addome con contrasto una volta all’anno per schermo per il carcinoma epatocellulare
  • lo screening Esofagogastroduodenoscopia per varici esofagee ogni 2-3 anni per la profilassi primaria del sanguinamento delle varici
  • La densità minerale ossea ogni 3 anni

Considerazioni in popolazioni speciali

Gravidanza

Migliore opzione di trattamento
Epatite autoimmune Corso di gravidanza

L’epatite autoimmune spesso migliorare durante la gravidanza che porta alla riduzione della dose di trattamento. Possono verificarsi riacutizzazioni, di solito in pazienti che non sono in trattamento durante la gravidanza o quando epatite autoimmune è in remissione da meno di 1 anno prima della gravidanza. 49 Circa il 30% e il 50% dei pazienti avrà un bagliore epatite autoimmune durante la gravidanza, la maggior parte dei quali si verificano dopo la consegna, nel periodo post-partum immediato. 49,50 Così trattamento convenzionale deve essere ripresa 2 settimane prima della data di consegna e degli enzimi epatici attesi devono essere monitorati ogni 3 settimane durante i primi 3 mesi dopo il parto. 24

L’allattamento al seno

L’allattamento al seno è sicuro durante il trattamento con azatioprina. Il metabolita attivo di azatioprina, 6-mercaptopurina, viene escreto nel latte materno anche se in livelli molto inferiori ai livelli terapeutici. Nessun effetto negativo è stato dimostrato che i neonati di madri che allattano durante l’assunzione di azatioprina. 51

I pazienti con malattia infiammatoria intestinale

I pazienti con epatite autoimmune che hanno anche IBD sono più probabilità di avere PSC. 25 Così tutti i pazienti con malattia infiammatoria intestinale che sono diagnosticati con epatite autoimmune dovrebbero avere studi colangiografiche, di solito CPRM, per escludere PSC.

sovrapposizione Sindromi

Alcuni pazienti hanno caratteristiche di epatite autoimmune, ma hanno anche caratteristiche di PBC e PSC. Questo è chiamato sovrapposizione sindrome. Le due forme più comuni di sindromi di sovrapposizione sono: 1) PBC con caratteristiche di epatite autoimmune e 2) epatite autoimmune con caratteristiche di PSC. Anche se esistono spesso in concomitanza al momento della diagnosi delle sindromi sovrapposte, a volte possono esistere in modo sequenziale. Il quadro clinico delle sindromi di sovrapposizione è spesso dinamica e la diagnosi prevalente iniziale può cambiare con il tempo.

L’epatite autoimmune e la sindrome di sovrapposizione Cirrosi biliare primaria

Nei pazienti con epatite autoimmune o PBC, la prevalenza di caratteristiche sovrapposizione è circa l’8% al 19%. 52,53 Quando la malattia ha una presentazione sequenziale, PBC è di solito diagnosticata prima e AIH si verifica in seguito.

I pazienti in genere hanno un AST elevata, ALT e gamma globuline tipici di epatite autoimmune e fosfatasi alcalina anche elevato e IgM caratteristica della PBC. L’AMA può essere presente, spesso in titoli elevati. Non ci sono criteri standardizzati per la diagnosi della sindrome di sovrapposizione EAI-PBC. criteri diagnostici semplificati sono stati proposti 52 e sono comunemente utilizzati per favorire la diagnosi come mostrato in Tabella 6.

La sindrome di sovrapposizione EAI-PBC viene diagnosticata in presenza di 2 o più criteri diagnostici per epatite autoimmune e 2 o più diagnostici criteri per la PBC.

Tabella 6: Criteri diagnostici per epatite autoimmune-Cirrosi biliare primaria Overlap

La diagnosi di EAI-PBC Overlap

  • Fosfatasi alcalina ge; 2x limite superiore del valore normale o GGT ge; 5x limite superiore della norma
  • AMA positivo
  • La biopsia epatica: lesioni del dotto floride

ALT = alanina aminotransferasi; AMA = anticorpi antimitocondriali; GGT = gamma-glutamil transferasi; IgG = immunoglobulina G; ASMA = anticorpi antismooth-muscolare.

La sindrome di sovrapposizione EAI-PBC ha una prognosi peggiore rispetto alla PBC solo. 57 Inoltre, EAI-PBC sovrapposizione sembra essere meno sensibili al trattamento rispetto alla sola epatite autoimmune, anche se questo non sembra influenzare la sopravvivenza. 58

L’epatite autoimmune e la sindrome di sovrapposizione colangite sclerosante primitiva

Epatite autoimmune-PSC sovrapposizione si verifica spesso in maniera sequenziale. 58,63 In genere AIH viene diagnosticato prima e PSC viene diagnosticato molti anni più tardi. 60 Quando i pazienti con epatite autoimmune non sono sensibili alle immunosoppressione, dovrebbe essere considerata la diagnosi di PSC.

La diagnosi di epatite autoimmune-PSC sovrapposizione è spesso fatta quando un paziente con epatite autoimmune è sottoposto ad colangiografia. I pazienti con epatite autoimmune-PSC si sovrappongono in genere hanno caratteristiche di epatite autoimmune come l’ANA positivo e / o ASMA, ipergammaglobulinemia, e mostrando l’interfaccia biopsia epatica da epatite. Inoltre, hanno anche elevazione sproporzionato della fosfatasi alcalina e risultati colangiografiche di stenosi epatiche extra e intra tipiche del PSC. Tuttavia, un colangiografia normale non esclude la diagnosi possono esistere tipiche caratteristiche istologiche del PSC, nonostante normali risultati colangiografiche, che si chiama piccolo dotto PSC. 62

Non ci sono dati sufficienti per raccomandare lo screening colangiografico per tutti i pazienti con epatite autoimmune. 64 Si suggerisce di screening con CPRM quando i pazienti con epatite autoimmune presente con fosfatasi alcalina sproporzionatamente elevati e bilirubina o quando vi è mancata risposta al trattamento. Un’eccezione a questo sono i pazienti con malattia infiammatoria intestinale che sono ad aumentato rischio di PSC e dovrebbero essere proiettati con CPRM al momento della diagnosi di epatite autoimmune.

Il decorso clinico della AIH-PSC sovrapposizione è simile a quella del PSC, con affaticamento, ittero, prurito, dolore addominale, e infezioni ricorrenti biliari. 65 Non ci sono grandi studi clinici per guidare la terapia. Il trattamento per la componente AIH con prednisone e azatioprina è comunemente usato, con tassi di remissione inferiori rispetto ai isolato epatite autoimmune. 58 Non vi è attualmente alcun trattamento medico per PSC, e UDCA è stato provato nella EAI-PSC con risultati controversi. L’Associazione Europea per lo Studio del Fegato raccomanda il trattamento con UDCA e corticosteroidi. 56 L’associazione americana per lo studio delle malattie del fegato suggerisce il trattamento con corticosteroidi e altri terapia immunosoppressiva. 66

La prognosi di EAI-PSC sovrapposizione sembra essere migliore di quella della sola PSC, 67 ma è peggio di epatite autoimmune da solo 58 e la maggior parte dei pazienti si progredire a cirrosi epatica e malattie del fegato in fase terminale.

Conclusione

Sommario

  • L’epatite autoimmune è una malattia infiammatoria cronica del fegato ad eziologia sconosciuta, caratterizzata da transaminasi epatici e di gamma-globuline, la presenza di autoanticorpi e l’epatite interfaccia su istologia.
  • epatite autoimmune è classificato come tipo 1 e tipo 2. Il decorso della malattia differisce tra i 2 tipi, ma il trattamento è la stessa per entrambi.
  • Nessun singolo test è diagnostica di epatite autoimmune. La diagnosi della malattia è fatta quando vi è una caratteristica scenario clinico, aumento delle transaminasi epatiche e gammaglobuline, e la presenza di autoanticorpi. Altre cause di danno epatico o di malattia dovrebbero essere esclusi.
  • I pazienti con malattia significativa devono essere trattati. La maggior parte dei pazienti risponderanno al trattamento.
  • La pietra angolare del trattamento è corticosteroidi. Salvo diversamente controindicato, combinazione di prednisone o budesonide più azatioprina sono i regimi di trattamento più comunemente utilizzati. Una volta in remissione per 1 anno sulla terapia di combinazione, prednisone o budesonide possono essere ritirati, pur mantenendo azatioprina in monoterapia.
  • Una volta in remissione per almeno 2 anni, in presenza di una biopsia epatica che mostra assenza di infiammazione significativa, la sospensione del trattamento può essere tentato sebbene ricorrenza della malattia è comune.
  • Nei pazienti responsivi, la prognosi di EAI è generalmente buona, con una sopravvivenza a 10 anni del 83,8% al 94%. Quando la progressione di stadio terminale della malattia epatica ne deriva, il trapianto di fegato è un’opzione.
  • Nei pazienti con epatite autoimmune che riceve un trapianto di fegato, la recidiva di epatite autoimmune può verificarsi ed è di solito sensibili al trattamento con prednisone più azatioprina. I risultati per i pazienti con epatite autoimmune che ricevono un trapianto di fegato sono simili indipendentemente dalla ricorrenza di epatite autoimmune.

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